本研究中，研究者旨在通过调整患者、影像学和治疗特点来找出FPR的贡献，以评估FPR与预后之间的关系。
——摘自文章章节
研究背景首过再通（FPR）与血管内介入治疗的良好预后相关。目前尚不清楚这种效应是否为独立于患者特征的影响因素，首过再通较多次再通是否有更好的预后。本研究目的是评估首过再通与临床预后之间的关系。通过比较首过再通、无首过再通的患者和多次操作后再通的患者，并对患者特征进行调整来获得最终结论，多次再通操作与手术时间延长已被证明与动脉内皮损伤的发生有关。以前研究已将首次再通评为最佳治疗，因为它预示着良好的临床预后，但首过再通和临床预后之间的因果关系尚未确定。首过再通可能取决于术者经验技巧，甚至可能主要取决于患者特征，这会影响首过再通的实现和最终的临床预后结果。因此，本研究中，研究者旨在通过调整患者、影像学和治疗特点来找出FPR的贡献，以评估FPR与预后之间的关系。研究方法入组条件及评估标准：我们纳入以下患者：（1）≥18岁；（2）卒中后6.5小时内进行了腹股沟穿刺；（3）在MRCLEAN（荷兰急性缺血性卒中血管内治疗的多中心随机临床试验）注册试验中接受治疗；（4）经CT、磁共振血管成像或数字减影血管造影证实前循环颅内动脉近端闭塞（颈动脉颅内段/终末段或大脑中动脉）。这些数据包括年3月18日至年11月1日期间接受血管内介入手术治疗患者。将24小时NIHSS评分作为主要预后标准，因为它与血管内介入治疗手术和再灌注关系更密切，而长期功能预后结果则更多反映了血管内介入治疗之外的因素。此外，24小时NIHSS评分对卒中长期预后有很好的预测价值。我们使用3月的mRS评分作为次要标准，研究人员接受培训后进行评估90天（±14天）mRS评分。图1.选择入组患者的MRCLEAN登记流程图缩写：DSA：数字减影血管造影；eTICI，扩大TICI；EVT，血管内治疗；FPR，首次通过再灌注；MPR，多次再灌注；NER，无再通；TICI，脑梗塞溶栓；UPR，未分类通过再灌注。研究结果共有名患者进入MRCLEAN研究。首先排除名患者，主要是后循环阻塞或症状出现6.5小时后才开始治疗（图1）；然后排除了24名大脑中M3段或大脑前A2段闭塞患者；并再次排除名没有接受机械取栓治疗患者，最后纳入共名患者。按照再通状态分为首过再通、多次再通或无再通。对于名患者不能进行上述分类，其中再通次数数据丢失者名，eTICI评分丢失47名，名患者的eTICI评分根据术后DSA的单幅图像进行评估，因此也被判定为为数据丢失。在其余例患者中，首过再通例（24%），多次再通例（26%），无再通例（50%）。首过再通、多次再通、非良好再通和未分类再通组的基线特征如表1所示。表1.分类变量以百分比（数字/总数）表示。连续变量以中位数、总数表示。缩写：FPR，首次再通；ICA，颈动脉颅内段；ICA-T，颈内动脉终末段；IVT，静脉内阿尔替普酶治疗；M1/M2，大脑中动脉；MPR，多次再通；NA，不适用；NER，无再通；UPR，未分类再通。我们分析首次再通与非首次再通患者（多次再通+非良好再通）的患者、影像学和治疗特征。在患者特征中，高脂血症病史与首次再通率相关（调整后的优势比（AOR），1.05；95%CI，1.01-1.10）。在影像学特征中，大脑中动脉闭塞与颈动脉颅内段闭塞相对照，与首次再通率相关（AOR，1.1；95%CI，1.06~1.16）。在治疗特征中，抽吸术与支架取栓术相比，与首次再通率相关（AOR，1.07；95%CI，1.03-1.11）。此外，操作者经验与首过再通率相关（AOR，每50名先前接受治疗的患者为1.03；95%CI，1.01-1.06）（表2）。二次分析中，与多次再通相比，首次再通相关的特征如下：直接口服抗凝剂（AOR，1.19；95%CI，1.00-1.40），大脑中动脉与颈动脉颅内段闭塞对比（AOR，1.17；95%CI，1.09-1.26），入院到腹股沟穿刺时间（AOR，每增加10分钟1.01；95%CI，1.00-1.02），全身麻醉（AOR，0.93；95%CI，0.87-0.99），抽吸术与支架取栓术相比（AOR，1.1；95%CI，1.04-1.18）具有更高的首次再通率（表3）。表2.患者、影像学、治疗特征与FPR及非FPR（即MPR或NPR）之间的关联表3.患者、影像学、治疗特征与FPR及非FPR之间的关联在单变量回归分析中，与非首次再通的患者相比，首次再通导致24小时NIHSS评分下降（?38%；95%CI，?44%Vs.?32%），3月时mRS评分更好（cOR，2.02；95%CI，1.73-2.38）（表4）。这些结果在采用二分法NIHSS（24小时NIHSS改善≥8分或24小时达到0-1分）进行首次再通分析中相似（2.58；95%CI，2.13-3.13）。24小时NIHSS的分布如图2所示。在敏感性分析中，使用线性混合模型，我们发现首次再通率和24小时NIHSS评分之间存在正向关联，如表4所示。图2.FPR与mPS在3个月中的mPS评分（非输入数据）
表4
讨论急性缺血性脑卒中的血管内介入治疗（EVT）目的是尽快实现闭塞动脉再通和脑组织再灌注。再灌注高评分与更佳的临床预后密切相关。对于大血管闭塞性缺血性卒中，接受血管内介入手术治疗的患者，即使在调整了与首过再通相关的患者、影像学和治疗特征后，与没有实现首过再通的多次再灌注患者相比，首过再通患者的预后依然更好。因此首过再通应成为实施血管内介入治疗的急性前循环缺血性卒中的手术医师追求的目标，同时首过再通率可以作为衡量卒中治疗及护理质量的基准，应该对手术者及相关人员进行培训，使其具备首过再通能力。研究结论与多次再通相比，首过再通与良好的预后相关，它独立于患者、影像学和治疗特征；与首过再通率相关的因素包括：介入手术医师的经验，动脉闭塞的位置，支架取栓或抽吸术的选择和患者既往高血脂症。