以眩晕为主诉至急诊就诊的患者，虽然后循环卒中的比例并不大，然而一旦误诊漏诊，后果不堪设想。对此，仔细的病史采集、特异性体格检查和辅助检查，有助于防止卒中漏诊。哪些检查对患者疾病的筛查效果更好？本文给您支上几招。
绝大多数TIA患者会前往急诊科就诊，而TIA患者在短期内发生卒中的风险明显升高，因此，在急诊科基于患者的临床表现，提供恰当的诊断和管理策略，是改善患者预后的重要基础。本文将对TIA患者的诊断、评估和治疗要点进行总结。
TIA的诊断
短暂性脑缺血发作（TIA）是起源于血管的短暂局灶性功能障碍发作，其持续时间变化很大，通常为2～15分钟，不过也有持续长达24小时的情况；症状发作后，患者不遗留持续的神经功能缺损。在急诊场合，将TIA于其他局灶性神经系统症状加以鉴别是一大挑战，接下来将从病史、查体与辅助检查几个方面对TIA诊断进行详述。
病史采集TIA所产生的局灶性症状基本可以归因于某个特定的血管病变。大多数情况下，患者在就诊时症状已经消失；如果此时患者症状并没有消失，则不能诊断TIA，并且需要排除卒中及类似疾病。问诊时主要倾向于局灶性症状开始的时间和过程、合并症、风险因素和用药等情况，非局灶性症状相对来说不太常见。
因局灶性症状来就诊的患者，常见“阴性”症状包括肢体无力、言语减少或改变、视力减退、感觉障碍，“阳性”症状则包括非自主运动、言语难以理解、视觉闪光或暗点、感觉异常、疼痛等。
一般而言，阴性症状更可能是脑缺血或梗死，而阳性症状则倾向于偏头痛或癫痫发作等相关诊断。不过，眩晕的症状是其中的一个例外，这可能是后循环缺血的一种症状，并且即使眩晕患者没有任何其他神经系统症状，也同样有可能是TIA或卒中。
TIA通常突然发生，而没有前驱症状。虽然TIA的症状持续时间并不确定，但大多数患者症状持续时间是短暂的，研究显示，对于症状持续时间超过1小时的患者，有高达50%的患者影像学可以发现梗死的证据。
体格检查TIA患者的体格检查通常是正常的，如果存在神经功能缺损，则首先应考虑卒中。体格检查必须保证系统、全面地对神经功能进行评估，并对TIA相关风险因素进行检查，包括心律、血压等等。
卒中常用的NIHSS评分仅在症状持续的情况下可用，TIA患者的评分结果将为0分，且该评分对于非优势侧半球病变和较小的后循环病变评估价值不高。此外，共济失调、视力下降、Horner综合征和记忆障碍等情况是NIHSS评分可能漏掉的局灶性神经功能缺损，在对患者进行评估时切莫遗忘。
辅助检查目前没有针对TIA的诊断性实验室检查，但需要进行多项检查，来评估TIA患者的风险因素，并排除可能与TIA相混淆的其他疾病。所有患者都应该完善血糖和电解质检查，同时通过血小板计数排除炎症、血小板增多、骨髓增生异常的可能。对于抗凝治疗或肝功能不全的患者，需评估国际标准化比值（INR），对于疑似特殊病因的患者，应当有针对性地进行检查（如妊娠、*理学筛查等）。
此外，应进行心电图和心脏监测，以评估患者可能的心房颤动、心室肥大或心脏缺血症状。美国AHA推荐使用24小时心电监测来筛查阵发性房颤，如果疑似栓塞或隐源性病因，则可延长至30天。经胸超声心动图有助于评估卵圆孔未闭、心脏肥大、二尖瓣狭窄、室内血栓、心内膜炎和瓣膜疾病等情况，对于疑似心源性栓塞的患者也可使用。
影像学检查患有短暂性脑缺血性神经症状的患者，应在症状发作的24小时内进行神经影像学评估，对于就诊延迟的患者，应尽快使用MRI（包括DWI序列）作为首选的影像学检查。CT和MRI的灌注成像以及MRI的FLAIR序列有助于进一步增加CT和MRI检查的敏感性，并且在卒中的情况下，可以通过灌注成像识别缺血半暗带。
对于疑为TIA的患者，建议使用MR血管造影（MRA）或CT血管造影（CTA），对颅内血管的狭窄情况进行评估，以进一步指导接下来的血管内干预选择。
风险分层
目前已有多种评分可以用来评估TIA患者的卒中风险，其中ABCD系列评分是最常用的一类，可将患者的卒中风险分为高、中、低，从而指导下一步的治疗。该系列评分经过不断完善，在原来的基础上添加了神经影像学评分，预测价值也有所提升，为临床决策提供了一个框架。
对患者的风险评估的项目越多，风险分层及预后判断便会越准确。不过，目前尚无一个完美的评分系统，因此需要医生有更加敏锐的临床意识。
治疗
TIA最重要的治疗目标便是卒中的预防，因此，TIA的治疗需要优化脑血流量，同时注意识别和治疗潜在的风险。当患者的病情稳定下来后，便应针对潜在的病因进行具体干预。为了降低卒中的发病率，主要的治疗措施包括抗血小板治疗、抗凝治疗，以及手术或介入治疗动脉狭窄。
急诊处理对于TIA患者的急诊处理，目前没有具体的指导方针，事实上，在患者前来就诊时，症状多已经缓解。有研究表明，与坐位或直立位相比，仰卧位更能保证脑部的血流量，因此对于没有缺氧症状的卒中高风险患者，可建议患者仰卧。而当患者在室内环境下氧饱和度低于94%，则给予吸氧，但无低氧患者则不需要。
抗凝治疗对于非瓣膜病性房颤患者，美国ASA卒中指南建议在TIA事件发生14天内启动抗凝治疗。抗凝治疗的常用药物特点见表3。对于抗凝治疗存在禁忌的患者，建议使用乙酰水杨酸加氯吡格雷。TIA患者的颅内出血风险较低，因此与卒中不同，面对TIA患者，更倾向于在诊断后早期接受治疗。
另外，在一些特定的情况下也可以使用抗血小板加抗凝治疗，包括存在冠状动脉疾病的房颤患者、风湿性疾病患者已在抗凝期间发生TIA、机械瓣膜等。
抗血小板治疗推荐在所有非心源性TIA患者中使用抗血小板治疗。阿司匹林、阿司匹林+双嘧达莫、氯吡格雷、西洛他唑是我国指南推荐用于急性缺血性卒中和TIA二级预防的几种药物，具体用法为：
?阿司匹林（50～mg/d）或氯吡格雷（75mg）单药治疗均可作为首选抗血小板药物；阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75～mg/d。
?阿司匹林（25mg）＋缓释型双嘧达莫（mg）2次/d或西洛他唑（mg）2次，均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗药物。
另外对于以下几种情况，推荐给予阿司匹林加氯吡格雷双重抗血小板治疗：
?发病24小时内ABCD2评分≥4分的高危TIA患者，尽早给予双抗治疗21天；
?发病30天内伴有重度颅内动脉狭窄（70%～99%）的TIA，尽早给予双抗治疗90天。
颈动脉内膜切除术和颈动脉支架对于颈动脉狭窄达50%～90%的患者，可考虑颈动脉内膜切除术。理想情况下，手术应在诊断后2周内进行，并且推荐使用他汀类药物和抗高血压治疗。
颈动脉支架和颈动脉内膜切除术的优劣一直是研究的重点。有学者对一系列研究结果进行了回顾，认为对于高龄患者，与内膜切除术相比，血管内治疗与围手术期卒中或死亡风险增加有关，而在70岁以下患者两种操作差别不大。
危险因素的治疗首先应当进行评估的是患者的血压。对于所有血压大于/90mmHg的患者，推荐采用抗高血压治疗，以将血压降至该数值以下。虽然指南并没有明确推荐降压的速度，不过对于TIA患者，考虑使用口服药缓慢降压为佳。
对于低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平大于mg/dL的患者，推荐强化他汀类药物治疗以降低卒中风险。即使患者的LDL-C水平低于mg/dL，虽然目前尚缺乏证据，但指南仍然推荐强化他汀类药物治疗。此外，还应对患者的糖尿病、肥胖、营养、吸烟饮酒情况和运动情况进行评估。
流程小结
参考文献：
DucaA,JagodaA.TransientIschemicAttacks:AdvancesinDiagnosisandManagementintheEmergencyDepartment[J].EmergencyMedicineClinicsofNorthAmerica,,34(4):-.
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南.中华神经科杂志,,48(04):-.
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