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血细胞分析的参考区间及临床意义-红细胞/血小板篇一期止血的筛查试验
一、血小板计数（PLT）
是测定单位容积的血液中血小板的数量，是止血、凝血检查最常用的筛检试验之一。
（一）静脉血
旧版（成人）：（~）×10e9/L
（二）末梢血
8天~6月：（03~）×10e9/L
6月~1岁：（17~）×10e9/L
1岁~岁：（~）×10e9/L
岁~6岁：（~）×10e9/L
6岁~1岁：（~）×10e9/L
1岁~18岁：（~）×10e9/L
血小板数量随着时间和生理状态的不同而变化，午后略高于早晨；春季低于冬季；平原居民低于高原居民；月经前减低，月经后增高；妊娠中晚期增高，分娩后减低；运动、饱餐后增高，休息后恢复；静脉血的血小板计数比毛细血管血高10%。
另外，某些药物也可引起血小板变化（表-68-1）。
1.血小板减少：是引起出血的常见原因。
当血小板计数为（0～50）×10e9/L时，可有轻度出血或手术后出血；
低于0×10e9/L，可有较严重的出血；
低于5×10e9/L时，可导致严重出血。
.血小板超过×10e9/L为血小板增多。
病理性血小板减少和增多的原因及临床意义见表-69。
二、出血时间（BT）
WS/T-定义为：皮肤毛细血管被刺破后自然出血到自然止血所需的时间。
BT主要反映毛细血管与血小板的相互作用，包括皮肤毛细血管的完整性与收缩功能、血小板数量与功能、血管周围结缔组织成分、血管内皮细胞的功能等。一般来说，凝血因子对BT的影响较小。
6.9min±.1min（仅供参考）。
每个实验室应建立各自的参考范围，儿科患者和出血时间较短实验室的参考范围应单独建立，如出血时间低于min提示操作有误。
1.BT延长
主要见于血管壁和血小板的初期止血缺陷，多为血小板减少导致。如血小板数量正常则提示存在血小板功能缺陷。血管性紫癜（如过敏性血管炎、遗传性出血性毛细血管扩张症等）通常并不引起BT延长，而遗传性血管周围结缔组织病（如艾-唐综合征）可能存在明显的BT延长。约0%的血友病和30%FⅤ缺陷的患者可见BT延长；一些有明显贫血、遗传性无纤维蛋白原血症的患者也可见BT延长
.BT缩短
见于某些严重的血栓前状态和血栓性疾病。一些高脂蛋白血症、糖尿病和动脉硬化患者可观察到BT缩短。
3.BT正常
并不能完全除外初期止血缺陷。如果有出血家族史且又无凝血因子异常，应进一步作其他的相关实验室检查。
三、临床应用
二期止血的筛查试验
一、凝血酶原时间及国际标准化比率
（一）凝血酶原时间（PT）
WS/T-定义为：血浆与凝血活酶试剂（例如组织因子和氯化钙）反应后发生凝固所需要的时间。
是在体外模拟体内外源性凝血的全部条件，测定血浆凝固所需的时间。PT是常用的外源性凝血途径和共同凝血途径的筛检指标之一（即筛查3/7/10/5//1因子）。
PT报告方式：PT（s）、INR、凝血酶原比率（PTR）、凝血酶原活动度（PTA），其评价见表-74。
每个实验室必须建立相应的参考区间。
临床检验基础（第5版）给出的参考区间为：
①PT：成人11～13s，超过正常对照值3s为异常。②INR：因ISI不同而异。③PTR：成人0.85～1.15。④PTA：70％～％。
PT变化的临床意义见表-74-1。
此处的抗凝物质包括：注射用抗凝药物，如肝素、阿加曲班（商品名：达贝）、比伐芦定等；口服的抗凝药物，如华法林、达比加群酯（商品名：泰毕全，直接凝血酶抑制剂）、利伐沙班（Xa抑制剂）等。
（二）凝血酶原时间国际标准化比率（INR）
INR-国际标准化比率
INR=（测量PT/正常PT）^ISI
ISI为国际敏感度指数。不同批号的组织凝血活酶对结果影响非常大，结果缺乏可比性。WHO就提出以67/40批号的凝血活酶作为标准品，并以ISI（internationalsensitivityindex）表示各批次试剂与67/40之间的比例关系。将67/40批号的参考品ISI的值定为1。ISI越小(＜)，组织凝血活酶的敏感性越高。
它不但建立了测量值与正常人的对照，而且，排除了不同实验室、不同试剂之间的差异，使它的值更具有临床统一的意义。在口服抗凝剂（如华法令）的监测中更有意义，为首选指标。
美国胸科医师协会推荐，在预防深静脉血栓形成（DVT）时，INR控制在1.5-.5之间；治疗DVT、PE（肺栓塞）、TIA（一过性脑缺血发作）时，INR控制在.0-.8之间；治疗MI（心肌梗死）、动脉血栓、人工心脏瓣膜置换术、反复DVT和PE时，INR控制在.5-3.0之间。对于国人，口服抗凝剂时建议的INR在1.8-.5之间。
临床检验基础（第5版）给出了以下表格：
二、活化部分凝血活酶时间（APTT）
WS/T-定义为：血浆与适量氯化钙、部分凝血活酶试剂（如白陶土）反应后发生凝固所需要的时间。
是在体外模拟体内内源性凝血的全部条件，测定血浆凝固所需的时间。以反映内源性凝血因子、共同途径是否异常和血液中是否存在抗凝血物质，APTT是常用而且比较灵敏的内源性凝血系统的筛检指标之一（即筛查1/11/09/08/10/5//1因子）。
每个实验室必须建立相应的参考区间。
临床检验基础（第5版）给出的参考区间为：
5～35s，超过正常对照值10s为异常。
APTT是检测内源性凝血因子是否缺乏的比较灵敏的试验（表-74-），而且检测FⅧ、FⅨ的灵敏度比FⅪ、FⅫ和共同途径中凝血因子更高，能检出FⅧ∶C小于5％的轻型血友病，故已替代试管法凝血时间（CT）。但是，单一因子（如FⅧ）活性增高可使APTT缩短，其结果则可能掩盖其他凝血因子缺乏。
此处的口服抗凝剂包括：华法林、达比加群酯（商品名：泰毕全，直接凝血酶抑制剂）、利伐沙班（Xa抑制剂）等。
三、纤维蛋白原（Fg，凝血因子Ⅰ）
是由肝脏合成，是血浆浓度最高的凝血因子。Fg浓度或功能异常均可导致凝血障碍。因此，Fg是出血性疾病与血栓性疾病诊治中常用的筛检指标之一。
每个实验室必须建立相应的参考区间。
临床检验基础（第5版）给出的参考区间为：
成人：.00～4.00g/L。新生儿：1.5～3.00g/L。
四、凝血酶时间（TT）
WS/T-定义为：血浆中加入一定活性单位的凝血酶后形成纤维蛋白凝块所需要的时间。
是反映血浆中纤维蛋白原转变为纤维蛋白的筛检指标之一。TT延长主要反映Fg浓度减少或功能异常以及血液中存在相关的抗凝物质（肝素、类肝素等）。
由于试剂中凝血酶浓度不同，其检测结果存在差异。因此，每个实验室必须建立相应的参考区间。
临床检验基础（第5版）给出的参考区间为：
16～18s，超过正常对照值3s为异常。
1．TT延长
①低（无）纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症，其中更多见于获得性低纤维蛋白原血症；
②肝素或类肝素抗凝物质，如肝素治疗、肿瘤和SLE等；
③原发性或继发性纤溶亢进时（如DIC），由于FDP增多对凝血酶有抑制作用，可导致TT延长。
④抗凝药物（直接凝血酶抑制剂），如阿加曲班（商品名：达贝），达比加群酯（商品名：泰毕全）等。
．TT缩短
一般无临床意义。
五、临床应用
纤溶活性亢进的筛查试验
一、纤维蛋白（原）降解产物（FDPs）
纤维蛋白原、可溶性纤维蛋白、纤维蛋白多聚体和交联纤维蛋白均可被纤溶酶降解，生成的产物即纤维蛋白（原）降解产物（FDP）。血液FDP浓度增高是体内纤溶亢进的标志，但不能鉴别原发性纤溶亢进与继发性纤溶亢进。
每个实验室必须根据不同方法学建立相应的参考区间。
临床检验基础（第5版）给出的参考区间为：
阴性（＜5mg/L）。
FDP阳性或FDP浓度增高见于原发性纤溶亢进，或继发性纤溶亢进，如DIC、肺栓塞、深静脉血栓形成、恶性肿瘤、肝脏疾病、器官移植排斥反应和溶栓治疗等。
二、D-二聚体（D-D）
D-D属于FDP，是交联纤维蛋白的特异性降解产物。因为继发性纤溶中，纤溶酶的主要作用底物是纤维蛋白，生成特异性FDP即为D-D，所以D-D是继发性纤溶特有代谢产物。
每个实验室必须根据不同方法学建立相应的参考区间。
临床检验基础（第5版）给出的参考区间为：
阴性（＜50μg/L）。
健康人血液D-D浓度很低，而在血栓形成与继发性纤溶时D-D浓度显著增高。因此，D-D是DIC实验诊断中特异性较强的指标，并在排除血栓形成中有重要价值。
①DIC、深静脉血栓等；
②D-D是诊断深静脉血栓和肺栓塞的主要筛检指标之一（排除的价值高于诊断的价值）；
③继发性纤溶亢进D-D浓度增高，而在原发性纤溶亢进早期D-D浓度正常，可作为两者的鉴别指标之一。
三、临床应用
抗凝蛋白的检测
抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）
AT主要由肝细胞合成，为单链糖蛋白，是最重要的生理性血浆抗凝物质，尤其对凝血酶的灭活能力占所有抗凝蛋白的70-80%。
每个实验室必须根据不同方法学建立相应的参考区间。
临床血液学检验（第5版）给出的参考区间为：
AT：A80-10%；AT：Ag0.17-0.41g/L
当AT-Ⅲ缺陷时，患者易出现血液高凝状态而形成血栓
（一）AT-Ⅲ活性增高
见于血友病、口服抗凝药、使用*体酮等
（二）AT-Ⅲ降低
1、遗传性AT-Ⅲ缺陷：
①Ⅰ型患者AT-Ⅲ含量/活性均降低，Ⅱ型患者AT-Ⅲ含量正常但活性降低。杂合子患者AT-Ⅲ活性一般在40-60%。AT-Ⅲ缺陷患者常并发静脉血栓和肺栓塞。
②在抗凝治疗中，若出现肝素治疗无效，应注意检查有无AT-Ⅲ缺乏
、获得性AT-Ⅲ减低：
①肝病。进行性肝实质损伤，如肝硬化可导致AT-Ⅲ合成减少；
②肾病。肾病综合征时，AT-Ⅲ随尿蛋白排泄丢失而减少；
③DIC、脓*血症、先兆子痫时，AT-Ⅲ因消耗增多而减少。可作为DIC的诊断/监测指标；
④大型外科手术、烧伤也可使AT-Ⅲ短时间下降，可能诱发血栓形成或DIC；
⑤其他还有心绞痛、心肌梗死、深静脉血栓、肺栓塞等。
3、新生儿
由于新生儿止血系统未成熟，在出生最初几天，AT-Ⅲ可仅为正常含量的30%左右
4、药物影响
①肝素治疗初期，AT-Ⅲ活性可降低，甚至低至0-30%。
②雌激素治疗时，AT-Ⅲ可伴随FⅡ、FⅦ、FⅨ、FⅩ的升高而轻微降低
③口服抗凝药时，AT-Ⅲ因合成增加而升高。
参考资料
1、出血时间测定要求：WS/T-[S]，
、血浆凝固实验血液标本的采集及处理指南：WS/T-[S]，.
3、血细胞分析参考区间：WS/T-01[S]，01.
4、儿童血细胞分析参考区间：WS/T-01[S]，01.
5、临床检验基础/刘成玉，罗春丽主编.—5版.—北京：人民卫生出版社，01.1
6、临床血液学检验/王建中，许文荣主编.—5版.—北京：人民卫生出版社，01.1
7、实验诊断学/尚红，王兰兰主编.—（8年制）3版.—北京：人民卫生出版社，
8、诊断学/万学红，卢雪峰主编.—（5年制）9版.—北京：人民卫生出版社，
以后，在