*仅供医学专业人士阅读参考
血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）的高血压适应证获批，给卒中的一级和二级预防领域带来突破性变革。
专家寄语
医院
葛均波院士
其实ARNI早已不再仅限于心衰治疗，而是对整个心血管事件链发挥作用，通过改善心脏重构，及早预防心衰。此次沙库巴曲缬沙坦正式获批高血压适应证，将不仅使中国广大高血压患者获益，还会对指南的修订、对世界其他国家产生积极的影响。再次祝贺沙库巴曲缬沙坦正式获批！
医院
董强教授
从高血压到心衰，沙库巴曲缬沙坦助力实现心肾事件全程管理，在心衰领域获取丰厚成果的同时，也显示了降压的独特疗效。此次降压适应证获批，也为卒中患者的血压管理增添了很好的降压药物，助力减少心脑血管事件高风险患者的终点事件风险。
高血压是卒中最重要的危险因素之一，强化、优化血压控制在卒中一级和二级预防中具有举足轻重的地位。
那么ARNI高血压适应证的获批将为卒中防治带来哪些变化呢？与其他种类降压药物相比，ARNI又新在何处？
卒中管理，血压先行！
高血压是卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）最重要的危险因素。在近期发生过缺血性脑卒中的患者中，高血压的诊断率高达70%[1]。无论在卒中一级还是二级预防中，血压管理都占据重要地位。
如《年中国缺血性卒中和TIA二级预防指南》[1]指出，既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，发病数天后如果收缩压≥mmHg或舒张压≥90mmHg，应启动降压治疗。既往有高血压病史且长期接受降压药物治疗的缺血性卒中或TIA患者，如果没有绝对禁忌，发病后数天应重新启动降压治疗。
与指南积极推荐现状不相符的是，中国高血压患者控制率仍有待改善。ChinaPEACE研究（~年）提示，中国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率分别仅为36.0%、22.9%和5.7%[2]。
已有明确高血压病史的卒中患者中，仅21%血压控制达标[3]，现状亟待改善。如治疗所有高血压患者，中国每年将减少69万例卒中事件，疾病及经济负担将明显降低[4]。
ARNI，降压效果有何不同？
与既往已经获批的数类降压药物相比，ARNI有何独特优势？让我们一一道来。
■强效降压
一项以活性药物为对照的、纳入例年龄≥18岁患者，且以中国高血压人群为主的亚洲随机双盲试验提示，与奥美沙坦20mgqd剂量相比，沙库巴曲缬沙坦mgqd剂量可使坐位收缩压（msSBP）多降低2.33mmHg，坐位舒张压（msDBP）多降低1.24mmHg[5]（图1）。
图1沙库巴曲缬沙坦较奥美沙坦组更有效降压
另有研究表明，与单用氨氯地平5mgqd剂量相比，加用沙库巴曲缬沙坦mgqd可使24小时动态平均收缩压（maSBP）、平均舒张压（maDBP）、平均脉压（maPP）分别多降低13.1mmHg、7.7mmHg、5.3mmHg[6]（图2）。
图2沙库巴曲缬沙坦联合氨氯地平较单用氨氯地平更有效降压
■“智能”降压，适合不同基线血压人群
分析纳入对象为射血分数保留心衰（HFpEF）的PARAGON-HF研究，还会发现，对于基线收缩压≥mmHg的患者，沙库巴曲缬沙坦可明显降低血压；而对于基线收缩压水平＜mmHg的患者，沙库巴曲缬沙坦可使其血压保持稳定水平（图3）[7]。
图3高基线血压降压显著，低基线血压保持平稳，沙库巴曲缬沙坦降压更“智能”（SBP：收缩压）
对PARADIGM-HF试验结果的分析也显示了一致的结论。此种降压特点带来更高的安全性，可能更适合卒中患者。
■24小时持久降压，更低卒中风险
应用24小时、持久降压的药物可减少夜间高血压和血压晨峰，有助于减少卒中发生和复发风险。
临床研究表明，沙库巴曲缬沙坦治疗12周，显著降低24小时血压，优于血管紧张素受体拮抗剂（ARB），夜间血压降低更明显[8]（图4）。
图4沙库巴曲缬沙坦治疗12周，显著降低24h血压、夜间血压，优于奥美沙坦
另一项为期8周，纳入例18~75岁高血压患者的随机对照试验[9]显示，与服用缬沙坦mgqd的患者相比，服用沙库巴曲缬沙坦mgqd的患者24小时动态收缩压、夜间平均动态收缩压、夜间平均动态舒张压、动态脉压分别多降低3.23mmHg、6.03mmHg、3.55mmHg、2.48mmHg。
相比缬沙坦mgqd剂量，沙库巴曲缬沙坦mgqd剂量则能使24小时动态收缩压、夜间平均动态收缩压、动态脉压分别多降低5.14mmHg、4.53mmHg、3.95mmHg。
■独特血管保护作用
除了针对肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）外，沙库巴曲缬沙坦还可针对利钠肽系统发挥作用，因此具备抗动脉硬化、抗血管增生、降低脉压差、抗血管纤维化等血管保护作用（图5-7）[10-12]。与缬沙坦相比，对动脉硬化的改善作用更强，更适合需要血管保护治疗的卒中患者。
图5沙库巴曲缬沙坦显著降低脉搏波传导速度（PWV），改善血管纤维化
图6沙库巴曲缬沙坦显著改善颈动脉内中膜厚度（IMT），显著改善颈动脉硬化
图7沙库巴曲缬沙坦改善颈动脉斑块组分，稳定斑块，减少斑块形成
■减少终点事件风险
已有众多研究证实了沙库巴曲缬沙坦能降低心衰、心血管死亡等硬终点的风险。由于多合并多血管床病变，卒中患者往往面临着较高的心血管事件风险，沙库巴曲缬沙坦能够减少这类风险，让卒中患者最终获益。
总结
沙库巴曲缬沙坦不仅可强效、持久降压，还能具备保护血管，并优化调节不同血压水平患者的血压，或可进一步减少卒中事件和再发的获益，获批高血压适应证后，此药物的临床应用非常值得期待。
参考文献：
[1]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南.中华神经科杂志,,48（4）:-.[2]中国心血管健康与疾病报告编写组.中国心血管健康与疾病报告概要.中国循环杂志,,35（9）:-.[3]李静,张丹,李希,等.缺血性脑卒中患者合并高血压治疗现状的调查.中华高血压杂志,,19（3）:-.[4]中国心血管健康与疾病报告编写组.中国心血管健康与疾病报告概要.中国循环杂志,,35（9）:-.[5]HuoY,LiW,WebbR,etal.Efficacyandsafetyofsacubitril/valsartan