近年来，心血管疾病死亡率一直位居我国首位，每5例死亡患者中就有2例死于心血管疾病，因此抗栓治疗刻不容缓[1]。目前常用抗血小板药物包括血栓素A2抑制剂阿司匹林、P2Y12受体抑制剂氯吡格雷以及非噻吩吡啶类替格瑞洛。那么在临床实践中，这三类药物该如何选择呢？
ASCVD二级预防时，单药首选阿司匹林，联合用药以阿司匹林为基石
目前，临床上按照心血管疾病的危急程度以及是否接受过介入治疗，可将需要进行动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）二级预防的患者分为三类——急性冠脉综合征（ACS）患者、ACS后行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者以及慢性冠脉综合征（CCS）患者。
对于ACS患者而言，无禁忌者均应立即服用阿司匹林（第一次mg，维持剂量75～mg），在服用阿司匹林的基础上，需联合使用一种P2Y12受体拮抗剂至少12个月。其中，P2Y12受体拮抗剂首选替格瑞洛，不能使用替格瑞洛的患者，可以使用氯吡格雷（图1）[2]。
图年《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南》关于ACS患者抗血小板治疗的建议
ACS患者行PCI术后，应使用阿司匹林75～mg+替格瑞洛/普拉格雷（当这2种新型P2Y12受体抑制剂禁忌或不可用时，可以选择氯吡格雷）双联抗血小板治疗（DAPT）治疗12个月，除非有极高出血风险等禁忌证（图2）[3]。
而且，XIENCE28和XIENCE90两项研究结果显示[4]，在使用药物洗脱支架的高出血风险的患者中，与标准的12个月DAPT治疗方案相比，DAPT治疗1或3个月后改成单用阿司匹林长期治疗，可显著降低PCI术后大出血风险，且不增加全因死亡、心肌梗死或支架内血栓的风险。
图2《ESCSTEMI患者管理指南》关于ACS后行PCI患者抗血小板治疗的建议
对于CCS患者而言，应将阿司匹林75～mg作为长期二级预防的基石。对于有或没有症状的周围血管疾病（PAD）或有缺血性卒中、短暂性脑缺血发作史的患者，可以考虑每天75mg氯吡格雷[5]（图3）。
图3《ESCCCS诊断和管理指南》关于CCS患者抗血小板治疗的建议
ASCVD一级预防时明确高危人群，精准使用阿司匹林获益更大
对于ASCVD风险≥10%的高危患者，《中国心血管病一级预防指南》建议[6]，在10年ASCVD为高危的基础上，40～70岁的患者如合并至少1项风险增强因素，且无高出血风险的情况下，可考虑应用低剂量阿司匹林75～mg/d，进行ASCVD一级预防（表1）。
表1《中国心血管病一级预防指南》中阿司匹林的一级预防使用建议
此外，对于高危/极高危心血管风险的糖尿病/糖尿病前期患者，建议小剂量阿司匹林（75～mg/d）进行一级预防[7]。
如何应对抗血小板药物的不良反应？
抗血小板药物选择除了要考虑疗效，还要