导读
基底动脉闭塞(BAOs)仅占所有缺血性卒中的1-4%，但由于其高致残率与死亡率，早期识别非常重要。BAO可以有多种不同神经功能缺陷。眼球同向性凝视(conjugateeyedeviation，CED)常与大面积半球脑梗死相关，但椎基底动脉疾病也可引起脑干缺血从而引起眼动异常。本期分享一例症状波动并伴眼球同向性凝视的基底动脉闭塞的病例。
病例介绍
患者52岁男性，急性起病，表现为左侧偏瘫和构音障碍，于外院就诊。否认外伤史，发病前曾搬过重物。既往病史包括高血压、缺血性心肌病和近期未经抗凝治疗的不明原因肺动脉栓塞。头CT未见异常。头颈部CTA示右椎动脉颅内段血流较少，但血管通畅。头CT显示双眼左向凝视(图1a,b)。发病后约2小时，患者接受静脉注射阿替普酶溶栓治疗。在溶栓后监护过程中，患者突发血压降低，收缩压70mmHg，并出现双眼右向凝视、弛缓性右侧偏瘫和沉默不语。无癫痫发作。急查头CT未见出血迹象，成像上可见双眼右向凝视(图1c)。患者转院行一步检查，到院时查体显示：双眼右向凝视伴左侧水平凝视受损、重度构音障碍（无失语）、右侧偏瘫、轻度左侧轻偏瘫和左侧偏身共济失调。予保持静卧并液体推注后，血压改善，症状改善。复查头颈部CTA显示右侧椎动脉远端闭塞和整个基底动脉新发非闭塞性血栓(图1d)。图1最初的头CT显示左侧同向性眼球凝视（a，箭头）。头颈部CTA未见基底动脉闭塞（b，圆圈）。复查头CT显示右侧同向性眼球凝视（c，箭头）。复查头CTA显示新发的基底动脉闭塞（d，右下角星号标出）
患者接受了血管内介入治疗，术前查体眼肌麻痹消退并伴双侧水平凝视扫视性眼球运动。脑血管造影示从基底动脉近端到顶端的非闭塞性血栓。发病后约8h基底动脉成功再通（图2)。图2介入治疗前DSA基底动脉广泛亚闭塞性血栓（a，星号正位；b，箭头侧位）和机械血栓切除术后完全再通（c，正位；d，侧位）
术后MRI证实整个后循环分布有散在的缺血灶，包括脑桥旁正中和左侧丘脑的梗死灶（图3)。图3头MRI显示整个椎基底动脉区域(a)有许多弥散受限的散在病灶，包括双侧脑桥旁正中（b，箭头）和左侧（右侧未见）丘脑（c，箭头）。ADC图像上相应区域，白色箭头显示梗死区域(d，f)。
颈部MRI显示右侧椎动脉夹层所致的闭塞。患者在住院第2天开始接受阿哌沙班抗凝治疗，临床症状明显改善，并在发病后3天出院继续康复治疗。讨论
年Kubik和Adams首次描述了BAO的临床表现，此后进一步补充了BAO引起的各种表现。由于后循环丰富的侧支循环网络，BAO引起的症状可呈动态性、波动性或进行性，临床表现可酷似其他神经系统综合征，如周围性眩晕、谵妄、癫痫发作或昏迷，这可能导致定位混乱或诊断延误，影响了及时的治疗。BAO患者也可能出现低血压。本例患者发生了继发于椎动脉夹层的BAO，证实了BAO症状的波动性，并说明BAO的临床表现可表现为眼球同向性凝视，这通常归因于前循环缺血。脑干缺血可引起动眼神经异常，如本病例所示，临床表现可与半球大面积梗死所见的CED相似。在BAO综合征中可观察到多种眼动障碍障碍，包括凝视诱导的眼球震颤、核间性眼肌麻痹、平滑追踪减慢、垂直凝视麻痹等。水平凝视麻痹也有描述，可能出现在双侧病变如闭锁综合征中。此外，还有病例报告描述了单侧水平凝视麻痹与旁正中脑桥梗死导致的一过性CED相关。在这些情况下，眼睛“注视”偏瘫侧，这一体征通俗地称为wrong-way眼，丘脑病变也可见。尽管这种现象的机制尚不完全清楚，但可能涉及供应外展神经核的基底动脉中段闭塞和脑桥被盖的脑桥旁正中网状结构(PPRF)受累。在本病例中，MRI显示脑桥旁正中两侧梗死；该区域缺血可以解释患者最初同向性凝视的临床症状和影像学结果。考虑到脑MRI仅显示一侧丘脑梗死，不太可能是丘脑缺血所致，但再灌注前可能存在一过性双侧丘脑缺血。BAO临床表现可能是动态的，在急性表现时难以识别。既往已经描述了许多与BAO相关的动眼神经异常，包括同向性凝视，可能被误以为前循环缺血。注意与轻偏瘫有关的凝视可协助正确的定位诊断：当同向性凝视与轻偏瘫同侧时，应怀疑后循环疾病。点此查看PDF文件end
李曼
住院医师、硕士研究生
首都医科医院神经病学中心
研究方向：脑血管病和神经重症
重症卒中作为中国卒中学会重症脑血管病分会的官方