导语
缺血性卒中和肿瘤是导致老年人死亡和残疾的常见原因，这两种病因相互关联。如肿瘤患者在卒中后再发急性神经功能缺损，可能为肿瘤相关性卒中。此外，肿瘤脑转移是神经系统并发症的另一常见原因，预后较差。本文报告了一例罕见的肾细胞癌患者发生卒中的案例，就梗死区域内肿瘤转移的病理生理机制和可能的易感因素进行了讨论。本病例编译摘自FrontiersinNeurology杂志CASEREPORT栏目。
病例特点
患者男性，48岁，因突发性左侧面瘫及偏瘫入院。既往高血压病史，及肾细胞癌病史，其病理IV期(T1bN0M1)，伴肺转移，病理诊断为透明细胞型癌，Fuhrman分级4级，接受了根治性肾切除术和化疗。入院血压/mmHg，心率94次/分，血糖水平mg/dL。神经系统查体示左侧面瘫和左侧肢体肌力4级（NIHSS评分3分）。实验室检查示血红蛋白10.7g/dL和血肌酐1.25mg/dL，其余实验室值正常，包括凝血酶原时间(11.4s)和部分凝血活酶时间(23.9s)。头MRI示右侧岛叶、额叶、顶叶和左侧枕叶皮质多发散在急性梗死灶（图1），头MRA和颈部CTA未见明显异常。患者接受了静脉溶栓治疗，为进一步评估卒中发生机制，完善了经胸、经食管超声心动图和24小时动态心电图监测等检查进行心脏评估，未见明显异常。综合考虑卒中机制为肿瘤相关的高凝状态，治疗上予华法林抗凝用于卒中二级预防，并维持INR在2-3。患者住院期间症状明显改善，出院时NIHSS评分0分。
图1发病时的头MRI。DWI示右侧岛叶、额叶、顶叶和左侧枕叶皮质多发散在高信号提示急性缺血性卒中(A-C)。
在卒中8个月后患者再发左侧肢体偏瘫，入院前3天上述症状加重，否认其他任何神经症状。查体：血压/97mmHg，心率次/分。神清，语利，左侧鼻唇沟浅，左侧肢体肌力1级。实验室检查示INR3.07、血红蛋白为8.4g/dL、血肌酐为1.98mg/dL，余实验室检查结果均正常。头MRI示右侧额颞叶、左侧枕叶皮质部分弥散受限，相应病灶表观弥散系数未下降，右侧岛叶、额叶、顶叶、左侧枕叶皮质T1低信号、T2高信号，病灶周围血管源性水肿，提示脑转移局限于既往梗死区域(图2)。患者拒绝再进行颅内放疗，出院后6个月内死亡。
图2再发病时的头MRI。右侧额颞叶和左侧枕叶皮质部分弥散受限(A-C)，ADC相未见相应区域低信号(D-F)，T1相低信号(G-I)、T2相高信号(J-L)，与既往梗死区域(白色箭头)相关，但伴病灶周围水肿，考虑与肿瘤脑转移相关。
总结与讨论
本案例的独特之处在于第一个在肾细胞癌患者中发现肿瘤脑转移局限于既往梗死区域的病例。晚期肾细胞癌合并脑转移的患者预后较差，平均生存期不足1年。关键在于阐明远处转移的潜在机制，以找到新的策略来预防和改善。癌细胞的扩散是由肿瘤细胞与宿主器官微环境之间复杂的相互作用控制的，根据种子和土壤假说，可以概化为一个肥沃的土壤适合殖民和扩散转移的种子。脑梗死可导致新生血管和血脑屏障的破坏，梗死组织有丰富的毛细血管，周围有丰富的内皮细胞，可致肿瘤细胞选择性地停留在梗死区域新形成的血管网络中，并容易穿透脑实质。此外，缺血损伤形成的分隔腔可容纳大量转移性肿瘤细胞。但本研究存在以下局限性：本报告基于单一病例，且未进行组织病理学检查进一步验证肿瘤转移；且由于患者再入院时肾功能恶化，无法进行增强MRI检查，难以进一步解释MRI发现。尽管有这些局限性，本案例发现了转移瘤局限于既往梗死区域，支持了种子和土壤假说，以及梗死组织可以是转移生境的假说。此外，当缺血性卒中合并肿瘤的患者新发局灶性神经功能缺损时，除了复发外，还应考虑肿瘤脑转移。
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鲁启璇
住院医师、硕士研究生
首都医科医院神经病学中心
研究方向：脑血管病和神经重症
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重症卒中
作为中国卒中学会重症脑血管病分会的官方