术者上海交通大学医医院张俊峰主任
患者：男，63岁；心电图：持续性房颤；既往史：患者于年12月27日因胸痛入院，诊断为“NSTEMI”，造影发现LAD轻度病变，LCX自开口即完全闭塞，RCA为CTO，予LCX行急诊PCI术。后患者再次入院行RCAPCI术。既往患者两次因下肢动脉栓塞于血管外科行下肢动脉导管吸栓术+球囊扩张术。年7月拟行LAAC，术前食道超声发现左心耳血栓，遂抗栓方案调整为波立维75mgqd+拜瑞妥15mgqd，后多次复查CTA，提示左心耳血栓缩小，加拜瑞妥至20mgqd后血栓消失。诊断：冠心病，陈旧性心肌梗死，PCI术后，持续性房颤，心功能Ⅱ级；原发性高血压Ⅲ级；下肢动脉栓塞，PTA术后卒中和出血风险评估CHA?DS?-VASc
评分
心力衰竭/左心功能不全
0
高血压
1
年龄≥75岁
0
糖尿病
0
卒中/一过性脑缺血发作/血栓-栓塞
2
血管疾病
1
年龄65-74岁
0
性别因素（如女性）
0
得分
4
HAS-BLED
评分
高血压
1
肝、肾功能异常（各1分）
0
卒中史
0
出血史
0
INR值波动
0
老年（如年龄65岁）
0
药物或嗜酒（各1分）
1
得分
2
左心耳封堵指征：本患者情况较特殊，CHA?DS?-VASc评分4分，有两次下肢动脉栓塞史，且经TEE证实左心耳血栓，加强抗凝治疗历时近1年方使心耳血栓溶解，故左心耳封堵术指征明确且较迫切。有OMI+两次PCI史，需抗凝+抗板三联治疗，出血风险增加。心脏超声检查：左房前后径：56mm
LVEF：42%
心耳血栓患者于年7月拟行左心耳封堵术，术前食道超声检查发现心耳血栓形成，遂取消手术，予拜瑞妥15mgqd+波立维75mgqd，期间CTA随访，观察血栓不断减小但未消失，后增加抗凝药剂量至拜瑞妥20mgqd。
年6月初再次入院确认心耳血栓消失，择期行左心耳封堵。
DSA造影结果：风向标型心耳，心耳着陆区11mm，开口22mm。选择18mmLACbes封堵器进行封堵，但是内部空间太小，多次尝试后封堵器不稳定，无奈取消手术。
分析原因：心耳内部空间小，无法容纳18mmLACbes封堵器；其次心耳内部较为光滑，封堵器无法固定。
再次尝试封堵：张主任反复思考，必须解决患者进退两难的困境，与左心耳封堵工程师多次沟通，决定使用16mm特殊型号封堵器，计划给患者最后一次封堵的机会。
采用“硬币式”操作，极限利用心耳内部空间，完成封堵
满足PAST原则，释放封堵器术后心包检查：未见心包积液；封堵技巧讨论：对于内部空间有限，深度较浅的心耳，有时固定盘的位置差之毫厘，就可能存在未完全封堵的情况，甚至手术失败，常需要“硬币式”封堵策略，防止固定盘回弹，但是对于术者经验要求，需要充分体会封堵器展开手感。
张俊峰主任上海交通大学医医院心内科执行主任，主任医师，博士，研究生导师
中国医师协会整合分会整合心血管病专业委员会委员
中国房颤中心联盟左心耳封堵工作委员会委员
左心耳封堵术全球带教专家
中华中医药学会介入心脏病学分会青年委员
中国康复医学会心脏介入治疗与康复专业委员会青年委员
中国医促会预防与治疗分会委员
上海医学会心血管分会、科普分会委员
上海医师协会心血管分会委员
上海中西医结合学会心血管分会委员
上海中医药学会介入心脏病学分会副主任委员
OCC东方直播室负责人，CIT工作组成员
寄语：房颤患者均需评估卒中风险，CHA?DS?-VASc高评分（男性≥2分，女性≥3分）的患者需要终身抗凝。房颤合并冠心病尤其近期发生ACS事件或接受介入治疗的患者还需要双联抗血小板治疗，冠心病合并房颤的治疗难点在于双联抗血小板治疗+抗凝带来的的高出血风险。
目前，现有冠心病合并房颤抗栓策略指南推荐三联持续时间1、3、6个月不等，后逐步减少抗板药物，而抗凝治疗贯穿始终以预防卒中。但冠心病属于终身性疾病，CCS和ACS常相互转化，即使是稳定性冠心病患者未来仍有再次服用三联抗栓药物的可能，将反复面对高出血风险。
因此，冠心病合并房颤患者行左心耳封堵替代抗凝治疗，封堵器内皮化后停用抗凝，患者将不再面对三联抗栓策略致出血风险增加的困境，一次手术可终身获益。本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。
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