脚上白癜风 http://m.39.net/news/a_5738105.html前几天门诊，一33岁的女性患者在闺蜜的陪同下来诊……主诉从年开始，出现持续性的头晕、头懵……患者女性，貌美肤白、体态匀称。初步看并无脑血管病的危险因素……患者自诉，头晕几乎为持续性的，伴有头懵、头脑不清醒，同时伴有间断性的感觉头部有人打击的一揪一揪的感觉……同时，患者自诉近1-2年有记忆力下降……患者可以正常的生活，并且从事教育工作。闺蜜说，我感觉她很难受，但是她描述的感受我也理解不了是什么感觉……其实，临床中这样的头部不适，并不罕见，给我的第一印象是患者可能存在焦虑和躯体化……患者因为上面的不适，医院就诊。年8月，患者进行了一次头MRI检查，结果如下，我把MRI的全图放在下面，点击图片可以查看大图：患者说，当时这个头MRI报告：点状缺血灶。大家对这个“点状缺血灶”的说法很熟悉吧？医院，这个所谓的“点状缺血灶”的诊断全靠心情。具体可以参见我原来的一篇文章：一文理清腔梗、缺血灶、脑白质变性的区别和联系患者因此很是紧张，医院知名专家的号，专家阅片后说：报告的有偏差，这个片子没有问题，最终开具了安神类的中成药物治疗。患者自诉服药后头部不适无改善，仍有记忆力差……于是，反复就诊……年12月，患者进行了头MRA检查，结果如下，我把全图放在下面，点击图片可以查看大图：患者多次就诊，做了部分血液化验，得到的结论还是问题不大，仍建议服用安神类药物治疗……前段时间，患者到我院门诊初诊，首诊医生开具了颈动脉超声和TCCD检查……患者找到我就诊时，带来了我院的颈动脉超声+TCCD的检查结果……颈部动脉超声问题不大，TCCD结果却不太正常……OK，病例分享到这里，您会觉得这个患者有什么问题？话说，听着患者思维严谨、流利的诉说，看着那基本正常的MRI和MRA，再看着TCCD报道上让人诧异的结论……关于TCD，医院的报告经常会是：“血流速增快”……“未见异常”……。医院的TCD，完全可以用MRA来否定和忽略TCD报道的异常表现。医院强大的血管超声科的TCD结果……我再次仔细看了MRI和MRA的检查结果，这时候我才看到，患者带来的影像学片子是1年多前的……仔细看MRI平扫……虽说在FLAIR上面脑室旁前角和后角有点高信号，但是考虑到患者的年龄，这个也可以说基本正常。但是，如上图所示，红色箭头所示的岛叶白质中的一个长T1、长T2、FLAIR高信号的小点，却很难说是完全正常。如果不考虑患者的年龄，这个点状异常信号，可以说是比较典型的血管源性的脑白质高信号，虽然不仔细看真的很难发现……再仔细看MRA虽说左侧大脑前动脉A1段的不太均匀，但是前交通很好，这完全可以用发育不良来解释。但是，如上图箭头所示，左侧颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉交汇的位置却很难说是完全正常。至此，这个病例，您会怎么考虑呢？吴川杰说我再次仔细的阅读了我院那准确度极高的TCCD报告，双侧颞窗透声良好……左侧流速升高……探及涡流频谱……右侧流速升高……探及涡流频谱……如果这个TCCD是准确的，那说明目前患者的双侧大脑中动脉一定是有问题的。那会是什么问题呢？到这里，您也可能也早就想到了，那就是——烟雾病（烟雾综合征）？年12月MRA上左侧颈内动脉末端分叉处的异常难道就是烟雾病的罕见的超早期表现？随着这1年多的病情进展，患者对侧也出问题了？目前正处于相对典型的烟雾病的Suzuki1期？如果考虑烟雾病，患者主诉的头晕、头部间断打击感（头痛？）、记忆力下降（认知障碍？）都能够得到很好的解释；同时，头MRI上的那个与年龄不匹配的点状脑白质病变也可以得到很好的解释……话说，超早期的诊断出烟雾病真的极少且罕见。我建议患者进行高分辨MRI检查，进一步确定MRA和超声的检查结果。一方面可以清楚目前双侧颈内动脉末端的官腔形态，另一方面可以看到相对应血管壁的情况，同时还可以更好的看到有没有早期的烟雾血管……如果能够验证烟雾病（烟雾综合征）的诊断，下一步就要开始全面筛查有无可以干预的继发性因素…患者表示愿意进一步检查……于是，反复交代后，我给患者预约了我的复诊号看结果。真相，即将大白……然而，遗憾的是，最后的结果是，患者没有如期进行高分辨MRI检查，也没有如约到我门诊复诊……或许，她又开始了下一站的继续就诊……这也给今天的分析留下了难以弥补的遗憾……最后，今天的这个病例，你会怎么考虑的呢？真理存在的地方，就是批判论证的地方，现有资料就这么多，欢迎各位留言讨论……吴川杰