doi:10./WCO..
01导言中枢神经系统（CNS）感染通常需要重症监护病房（ICU）的管理。在严重情况下，需要机械通气和高水平多器官功能支持。近期有创性多模态神经监测技术发展，为以脑为中心的治疗策略铺平了道路。管理策略取决于患者的临床特征，例如潜在疾病的严重程度、先前存在的共病、年龄和其他独立危险因素。神经危重症监护的目的不仅是优化中枢神经系统感染的治疗，而且是减少继发性脑损伤，如颅内压升高（ICP）、癫痫发作和（非惊厥性）癫痫持续状态（SE）以及脑血管并发症，如血管炎、脑静脉窦血栓形成或迟发性脑血栓形成。临床医生还应保持对全身并发症的高度怀疑，包括感染性休克、弥散性血管内凝血和急性呼吸系统疾病综合征。
本文重点介绍（侵入性）神经监测技术的作用和先进的治疗干预措施，包括去骨瓣减压术（DC）和TTM在颅内感染出现难治性颅内压升高患者中的应用，以减少在这一特殊人群中继发性脑损伤。
02中枢神经系统感染颅内压监测和脑灌注压临床神经系统检查仍然是中枢神经系统感染患者的查体金标准，与疾病严重程度无关。基于某些患者机械通气的必要性，关于检测颅内压升高和预防脑灌注不足的最佳监测工具的讨论正在进行中。最近的ESC-MID指南为选定的细菌性脑膜炎患者的ICP/脑灌注压（CPP）监测提供了C级建议，并呼吁进行进一步研究以提供结论性建议。患者的选择很重要，因为神经影像学标准和无创性工具（例如，通过测量视神经鞘直径进行眼科评估）往往无法识别颅内感染（包括细菌性脑膜炎和隐球菌性脑膜炎）中ICP升高的患者。在没有神经影像学检查的情况下，意识水平下降的患者不应进行腰椎穿刺（LP）。清醒的CNS感染患者在LP前进行头部CT扫描的其他危险信号包括年龄60岁、CNS病史、先前存在的癫痫、免疫缺陷或局灶性神经功能缺损。一些专家建议对神经恶化、瞳孔大小改变或无反应、神经功能恶化提示有脑疝的患者放置ICP监护仪。尽管如此，评估ICP监测效益的数据仍然有限，而且是基于样本量相当小的单中心研究。基于患者选择（例如GCS=8）颅内感染患者颅内压升高的频率在50%到93%之间。颅内压升高已被证明是急性病*性脑炎和细菌性脑膜炎的不良预后指标，使颅内压监测成为对这些患者进行管理的有用手段。除了检测颅内压升高的指数外，颅内压监测的优势还在于计算CPP（平均动脉压和颅内压之差），以防止脑灌注不足，优化向大脑的能量输送（即氧气、葡萄糖）。重要的是将动脉血压监测调整到室间孔的水平，以便计算受损大脑的最优灌注压。此外，神经重症监护室的管理可能会将重点转向个体化医疗，除了一般重症监护室的全身复苏外，还应强调脑复苏。
持续ICP监测与急性细菌性脑膜炎和意识严重受损患者的预后改善有关。与传统的重症监护相比，在52名患者的队列中，采用ICP靶向治疗和脑脊液引流的神经重症监护管理降低了全因死亡率（对照组，N1/）。一项包括20名中枢神经系统感染儿童的队列研究显示了基于ICP/CPP的方案的可行性，该方案以50mmHg以上的CPP为靶点，以防止脑灌注不足。在患有细菌性脑膜炎的成人患者中，CPP60mmHg与不良结局相关。最近，一项比较CPP靶向治疗（CPP60mmHg）和ICP靶向治疗（ICP20mmHg）的随机对照试验表明，CPP靶向治疗与较短的ICU住院时间和机械通气有关，在例急性中枢神经系统感染患儿的大队列中，出院时神经功能障碍较低，90天时存活率较高。这些数据表明，目前ICP的监测和管理可能是不够的，并支持基于CPP的方案，以防止颅内感染危重患者的脑灌注不足。尽管如此，高颅内压仍应按照神经重症监护的既定方案进行治疗。
03中枢神经系统感染的脑代谢与氧合
对于脑缺血和/或底物（氧、糖）剥夺的高危患者，建议将脑氧合和代谢的评估作为ICP/CPP监测的辅助手段。确定了11项报告中枢神经系统感染患者侵入性脑组织氧分压（PbtO2）测量和脑微透析（CMD）临床数据的研究（表1）。
有创氧和代谢监测是局部监测工具，在探头周围脑组织体积内描述病理生理过程。因此，局灶性病变需要在其附近放置探针，最好是在病灶周围区域或病灶附近。对于弥漫性病变中PbtO2和代谢的评估，大多数研究报告探头放置在右（可能是非优势）半球的额叶白质。
脑组织氧分压代表了全身供氧的结果，包括动脉氧分压（PaO2）、扩散和氧的利用。脑组织缺氧（定义为PbtOmmHg，PbtOmmHg）与急性脑损伤患者的不良预后相关，包括创伤性脑损伤（TBI）和蛛网膜下腔出血（SAH）。在没有局灶性脑损伤的情况下，细菌性脑炎和病*性脑炎患者的PbtO2水平大多在正常范围内。低PbtO2水平随着CPP的变化有反应（通过增加血压，或通过降低颅内压，如开颅术），以及PaO2升高、高碳酸血症和血红蛋白浓度为g/l的输血。尽管可用数据较少，低PbtO2的治疗可能遵循最近发表的急性脑损伤治疗概念。在一名患有结核性脑膜炎的儿童中，作者观察到当颅内压无变化时发生脑缺血时，PbtO2下降到无法检测的水平。脑梗死是细菌性脑膜炎（高达36%伴有肺炎球菌感染）和结核性脑膜炎（高达67%）的一种常见并发症，其原因是感染邻近或类感染性血管病变。因此，先进的监测工具可能有助于指导即将发生缺血的严重中枢神经系统感染的治疗策略。
使用CMD对颅内感染患者进行代谢监测可能有助于检测脑葡萄糖、乳酸和丙酮酸水平的变化。乳酸与丙酮酸比值（LPR）是脑组织氧化还原状态的常用替代指标。除脑缺血外，中枢神经系统感染患者可观察到两种不同的代谢模式：神经性葡萄糖减少症（通常定义为CMD葡萄糖，0.7mmol/l）和代谢障碍（LPR升高，定义为30或40）。
神经性葡萄糖减少是一个值得