封面摄影：邓敏兴老师
深入到每一个病例是医生最满足的事情，而我们一直在努力践行。我们就是那群平凡的人，和你一样在人海浮沉，却不遗余力地守护着你健康一生！
住院总生涯恍若隔世，新的生活即将开始。这一年的风雨，都成了前世的记忆。青年医师终会义无反顾，经历这蜕变成长之路。因为只有，熬过无人问津的时光，才配拥有诗和远方。
都说我很倔强，我却说我的固执很善良，我的善良有锋芒！虽千万人阻挡，我也绝不投降！
CaseReview
Case
58岁男性，因“突发右侧肢体无力1小时54分”入院，伴言语不能等。
1月前曾在外院心内科住院，诊断“阵发性房颤、颈动脉狭窄、高脂血症”，服用“琥珀酸美托洛尔12.5mg，1/日”、“硫酸氢氯吡格雷片75mg，1/日”、“阿托伐他汀钙片20mg，1/日”等药物治疗。
5年前患“鼻咽癌”，行放化疗治疗，目前年度随访未见复发。
吸烟20余年，平均约10支/日，已戒烟5年。
神经系统查体：神志呈嗜睡状，查体不配合，运动性失语，眼球各向活动不受限，右侧鼻唇沟变浅，口角左歪，右侧肢体肌力0级，肌张力减低，左侧肢体肌力5级，右侧肢体针刺痛觉减退，右侧Babinski征（+）。NIHSS评分19分（意识水平1，意识水平提问2，意识水平指令1，面瘫2，右上肢4，右下肢4，感觉1，语言2，构音1，忽视1），ESSEN评分1分，病前mRS评分0分。
急诊头颅CT：左侧大脑中动脉高密度征。
颅内大动脉密度增高是脑梗死发病后头颅CT上出现最早的一个征象，称作“动脉高密度征”。动脉高密度征可随时间而消失，或者在再灌注治疗后消失。
已经证明，大脑中动脉高密度征(HMCAS)与大脑中动脉支配区的大面积梗死、严重神经功能缺失以及不良临床结局密切相关。
患者ASPECTS10分。
急诊头颈部CTA：左侧颈内动脉C1重度狭窄-次全闭塞，左侧大脑中动脉M1段近端闭塞。
患者明确为串联病变，其他可见：双侧颈总动脉、左侧颈内动脉C4-C6段、右侧颈内动脉虹吸部多发斑块；双侧颈总动脉见软斑块，管腔轻-中度狭窄，以左侧显著；双侧椎动脉起始端见软斑块，管腔轻度狭窄；双侧锁骨下动脉见混合型斑块及软斑块，管腔轻-重度狭窄，以左侧显著；右侧颈总动脉中段透壁溃疡形成。
指南
《美国急性缺血性脑卒中患者早期管理指南》推荐：适合阿替普酶静脉溶栓的患者，即使考虑行机械栓治疗，也应先给予阿替普酶静脉溶栓治疗(ⅠA)。
《中国脑血管病临床管理指南》推荐：有血管内治疗指征的患者应尽快实施治疗。当符合静脉阿替普酶溶栓标准时，应首先进行静脉溶栓治疗，同时桥接机械取栓治疗(ⅠA)。
患者时间窗内，启动桥接治疗。
桥接治疗vs直接取栓
先看看桥接治疗的优缺点：
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南.
面对血管内治疗时代的来临，可否绕过静脉溶栓，直接取栓？研究进展与争议并存！
1桥接治疗会耽误患者血管内治疗时间吗？
日本的SKIP研究显示直接取栓和桥接取栓两组随机穿刺时间差异无统计学意义。同样，在中国进行的DEVT研究显示随机到穿刺时间也无统计学差异。
一项共纳入38项观察性研究[例大血管闭塞患者（LVO），56%接受桥接治疗]的荟萃分析结果也显示，两组血管内再灌注治疗的时间无显著差异。
2
直接取栓与桥接治疗获益是否有差异？
最近的四项RCT研究中，仅有DIRECT-MT和DEVT证实了直接取栓90天mRS评分功能预后结局不劣于桥接治疗，SKIP和MRCLEAN-NOIV并未证实直接取栓不劣于桥接治疗，因此跳过静脉溶栓直接取栓仍需更坚实的循证证据支持。
DIRECT-MT和DEVT研究得出直接取栓90天mRS评分功能预后结局不劣于桥接治疗，SKIP研究则未能证明直接取栓在疗效方面不劣于桥接治疗。
随着3项亚洲大型RCT研究相继发表，荷兰类似临床试验MRCLEAN-NOIV研究在年的国际卒中大会（ISC）上发布结果，该研究主要目的是评估直接取栓的优效性，次要目的评估直接取栓的非劣性。结果显示桥接和直接取栓治疗两组患者90天的mRS评分无显著差异，非劣不成立，即未能发现直接取栓的疗效优于或非劣于桥接治疗。
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直接取栓和桥接治疗的出血风险是否有差异？
取栓前接受IVT并不会导致EVT的时间延迟，且可以改善患者良好预后，但仍有对IVT增加颅内出血风险的担忧。SKIP、DIRECT-MT、DEVT和MRCLEAN-NOIV4项RCT研究证实了桥接治疗不增加症状性脑出血（sICH）发生率。
除了在标准设计的RCT中未发现桥接治疗与直接取栓发生sICH的差异，真实世界中，上述38项观察性研究的荟萃分析也证实桥接治疗不增加sICH风险，两组sICH风险无显著差异。
4
直接取栓与桥接治疗的死亡风险是否有差异？
SKIP、DIRECT-MT和DEVT研究显示直接取栓和桥接治疗死亡率比较无显著差异。
此外，上述38项观察性研究荟萃分析显示，与直接取栓相比，桥接治疗显著降低LVO患者的3个月死亡率。另一项真实世界研究显示与直接取栓相比，IVT预处理与3个月死亡率降低独立相关。
5
桥接治疗还有其他方面的获益吗？
桥接治疗组实现
成功再灌注率高于直接取栓组
动脉内治疗前进行溶栓治疗是否能实现更高的血管再通率？一项回顾性研究纳入93例大脑中动脉闭塞的患者，显示桥接治疗较直接取栓的股动脉穿刺至最终再通时间≤1小时的患者比例更多（桥接治疗组vs直接取栓=65%vs41%），且桥接治疗组的血管成功再通率（定义为mTICI≥2b）显著增加（桥接治疗组vs直接取栓=89%vs66%，P=0.01）。
桥接治疗较直接取栓
显著降低新发梗死风险
DIRECT-MT研究显示，桥接治疗较直接取栓血栓碎片引起新发梗死事件更少。ESCAPE事后分析结果表明桥接治疗显著降低直接取栓后新发梗死风险（桥接治疗vs直接取栓=3.0%vs9.1%）。
桥接治疗较直接取栓
显著减少取栓次数
IVT提高了取栓速度和成功再灌注率，减少了支架取栓的次数，降低了血管微血栓形成的可能。一项纳入57例接受取栓的大脑中动脉M1段阻塞患者的研究显示，与直接取栓相比，桥接治疗通常只需要2次或更少取栓次数来达到再通。
目前血管内治疗不应跳过静脉溶栓！
学术界对急性缺血性卒中血管内治疗的探索不断，但近期公布的最新研究数据尚不能突破改写权威指南的推荐，是否跳过静脉溶栓直接取栓仍需更坚实的循证证据支持其应用。
目前国际上的主流观点仍然是不应该跳过静脉溶栓进行直接取栓治疗。直接取栓还需要更多的研究去证实。
在持续静脉泵入阿替普酶的同时，患者被送往导管室行血管内治疗。
造影显示：左侧颈内动脉起始部局限性狭窄约90%，且可见不稳定斑块；左侧大脑中动脉M1段、M2段显影良好，但其中一分支前中央沟动脉远端闭塞。
对于该患者，我们看到的静脉溶栓带来的显著获益，在最短的时间闭塞的大动脉再通，并节约了使用昂贵的取栓装置所带来的高额费用。在该患者，静脉溶栓表现出了极高的性价比。
左侧颈内动脉起始部狭窄程度重，且有不稳定斑块，是此次卒中的责任血管，有行血管内支架置入治疗的指征。征得患者家属知情同意后行脑保护伞下左侧颈内动脉球囊扩张成形及支架置入术。
术后第二日，完善DWI检查：左侧额颞顶叶、左侧侧脑室旁、左侧基底节区散在急性梗死灶。
患者有吸烟史，有高脂血症病史，1月前行颈部彩超提示颈动脉粥样硬化斑块形成伴狭窄，因此：①危险因素考虑吸烟及高脂血症；②病因考虑大动脉粥样硬化；③发病机制考虑动脉-动脉栓塞。
术后患者神志清楚，对答切题，可遵嘱完成指令，右侧肢体肌力恢复至5级，NIHSS评分1分（构音1）。
接下来就是缺血性卒中二级预防，故事似乎就此结束。
回顾患者CTA，除了责任血管左侧颈内动脉C1段重度狭窄外，患者存在双侧颈总动脉见软斑块，管腔轻-中度狭窄；双侧椎动脉起始端见软斑块，管腔轻度狭窄；双侧锁骨下动脉见混合型斑块及软斑块，管腔轻-重度狭窄！患者5年前的鼻咽癌的放疗史是不是被漏掉了？
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放射治疗相关颈动脉狭窄
放射治疗相关颈动脉狭窄(radiation-inducedcarotidstenosis，RIS)：颈部放射治疗是颈部大血管狭窄的危险因素，并且增加了发生短暂性脑缺血发作、卒中及视网膜缺血事件的风险，筛查发现越来越多的放射治疗相关的颈部大血管狭窄病变。
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流行病学
RIS患病率与放射治疗史、放射治疗与颈部血管检查的时间间隔、患者自身危险因素、肿瘤类型及肿瘤部位等影响因素有关。既往头颈部放射治疗史是RIS的独立危险因素。
相对于尚未接受放射治疗的鼻咽部肿瘤患者，放射治疗后RIS更常见，可达78.9%，而其中狭窄率＞50%的RIS仅见于放射治疗后患者。
放射治疗至颈部血管检查的间隔时间越长，患病率越高，而对患病率有影响的自身危险因素包括年龄＞60岁、高血压病史、糖尿病史。
因此，对于年龄60岁，有高血压、糖尿病史，原发病为头颈部肿瘤，且接受大剂量放射治疗的患者，建议加强颈动脉随访，且距放射治疗结束的间隔时间越长，越有必要进行随访。
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病理生理机制及病理学特点
RIS的病理生理机制
首先，血管内皮细胞功能发生紊乱。血管内皮细胞对放射线极为敏感，内皮细胞损伤后，其屏障功能被破坏，血浆内脂蛋白内渗，导致溶酶系统激活及内皮细胞增生。内皮细胞损伤后出现细胞核溶解破坏，血小板聚集，纤维蛋白原沉积，内弹力膜破坏及内膜增厚，大血管弹性降低，血管内膜纤维组织的大量增生可致管壁增厚，管腔逐渐狭窄，而放射治疗还可通过激活核因子κB造成血管炎性损伤。
其次，动脉的损伤及闭塞。动脉对放射治疗也非常敏感，其闭塞可致血管外膜缺血性纤维化，内弹力膜破坏及内皮细胞增厚。
最后，放射治疗加速动脉硬化的进程。放射治疗后，颈动脉内-中膜厚度明显增加。
RIS的病理特点
脑血管造影资料显示，与动脉粥样硬化斑块相比，RIS发病年龄相对较轻，血管病危险因素少，常累及双侧，颈总动脉最常受累(狭窄或闭塞)，多发溃疡斑块较常见，且呈“滴蜡样”改变，最狭窄部位常位于病变节段的两端。
RIS患者的颈动脉斑块(与动脉硬化斑块相比)炎性反应少，稳定，且纤维化程度较重，RIS具有长段的斑块及增厚的内膜，溃疡较深，斑块可有钙化的组织病理学特点。
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临床表现
放射治疗可增加动脉内-中膜厚度，加速动脉硬化进程，使动脉管腔逐渐变窄，相应供血区域缺血。因过程缓慢，症状轻微，早期不易被发现。
当颈动脉重度狭窄，RIS引起血流动力学、低灌注性大脑缺血改变时，如斑块破裂或小血栓脱落，则可引发急性神经功能障碍，其症状可分为：（1）视网膜缺血症状，表现为阵发性黑蒙，短暂性单眼盲，视网膜中央动脉或其分支堵塞等；（2）大脑半球缺血症状，表现为短暂性脑缺血发作、分水岭梗死、脑栓塞等；（3）全脑症状，表现为双侧交替发生的短暂性脑缺血发作，双侧大脑半球梗死等，其他表现可有头晕、视物双影、健忘、头痛等非典型症状。
同时，头颈部原发肿瘤放射治疗后因颞叶损伤而产生的认知功能减退，也是与放射治疗相关的严重并发症。
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治疗方法
药物治疗
开始接受放射治疗至发生脑缺血事件的时间长度是放射治疗后颈动脉狭窄的重要危险因素之一。
对于该类患者，应用抗血小板、控制血压及血糖等药物以控制危险因素，可降低其卒中风险，但目前尚无临床试验证实其疗效。
CEA
研究发现，RIS患者行CEA，颅神经损伤发生率可达9.2%。
Tallarita等研究发现，与既往无放射治疗史患者行CEA相比，RIS患者行CEA后，切口并发症发生率(14%比5%)及颅神经损伤几率(28%比9%)更高。
虽有研究报道，CEA可降低两年内的症状性颈动脉狭窄(＞70%)同侧卒中发生率(绝对值17%)，但由于存在受累颈动脉的纤维化、组织界面瘢痕、移植物感染、吻合口开裂、外科无法到达的区域、切口并发症、再狭窄、RIS累及广泛等因素，CEA有时并不可行。
CAS
与CEA相比，RIS行CAS最大的优势在于不存在颅神经损伤及切口的并发症，越来越多的颈动脉狭窄患者接受了CAS治疗。
Yu等认为，RIS患者接受CAS的安全性、有效性与既往未行放射治疗而接受CAS手术的颈动脉狭窄患者相似，但其存在较高的再狭窄发生率(25.7%比4.2%)，支架内再狭窄的原因为肌纤维内膜及平滑肌细胞增生，大部分支架内再狭窄患者呈良性病程，无相关临床症状。
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结论
对接受过颈部放射治疗的患者，其颈部血管的相关病变应引起高度重视。颈动脉区域的放射治疗是诱发RIS的重要危险因素，有必要对既往头颈部肿瘤放射治疗患者进行颈部血管影像学的长期随访。
回到该患者，在急诊行CT时，已提示：右侧颞叶片状低密度影。
术后第二日完善头颅磁共振：
右侧颞叶见结节状等T2稍长T1混杂信号影，T2-FLAIR为低信号，周围见条片状水肿影，DWI为低信号。
放射科考虑：右侧颞叶结节状异常信号影伴周围水肿，结合CT片，考虑肿瘤性病变或出血，建议MR增强扫描及复查。
患者的卒中病因，我们考虑放射治疗相关颈动脉狭窄，那右侧颞叶病灶我们也有理由考虑放射性脑损伤或放射性脑病！
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放射性脑损伤
放射治疗是头颈部原发及转移肿瘤的重要治疗方法。放射性脑损伤是头颈部肿瘤患者在放射治疗后产生中枢神经系统损害症状的疾病，是肿瘤患者放疗后的严重并发症。
据相关报道总结，鼻咽癌放疗后放射性脑损伤的4年累计发生率为1.9%~5%。在患者生活质量已成为仅次于生存率评价放射治疗疗效的今天，该类放射性损伤愈来愈受到