神经科医生一直不愿意对大面积脑缺血性梗死的患者进行血管内治疗（机械血栓切除术），因为本身死亡风险就很大，操作导致的出血风险容易引起医疗纠纷，如何选择？介绍NEJM文章（April7,，NEnglJMed;:-，DOI:10./NEJMoa）。
日本例患者接受了随机分组，例患者被分配至药物治疗+血管内治疗组，例患者被分配至仅药物治疗组，药物治疗采用阿替普酶（0.6mg/kg体重），大面积脑梗死定义为：Alberta卒中项目早期CT评分（AlbertaStrokeProgramEarlyComputedTomographicScore，ASPECTS）值为3～5分（0～10分量表，数值较低表示梗死核心较大）。首要观察指标是90日时的改良Rankin量表评分为0～3分（量表评分范围为0～6分，评分较高表示残疾较严重）。次要观察指标是48小时美国国立卫生研究院卒中量表（NationalInstitutesofHealthStrokeScale，NIHSS）评分（范围，0～42分，评分较高表示神经功能缺损较严重）改善至少8分。
结果：血管内治疗组和仅药物治疗组中，90日改良Rankin量表评分为0～3分的患者百分比分别为31.0%和12.7%（相对风险比HR，2.43；95%置信区间[CI]，1.35～4.37；P=0.）。血管内治疗组31.0%的患者和药物治疗组8.8%的患者的48h时NIHSS评分改善至少8分（HR，3.51；95%CI，1.76～7.00），两组的颅内出血发生率分别为58.0%和31.4%（P＜0.）。
结论：血管内治疗组的功能结局优于单纯药物治疗组，但前者的颅内出血较多。该研究有以下几点与众不同：首先，良好结局定义为：改良Rankin量表分数0到3，而不是通常使用的0到2分，3分包括中度残疾，日常生活需要照顾，但能独立借助器械行走，在这项试验中超过三分之一接受血管内治疗的患者以中重度或重度残疾（改良Rankin量表为4或5分）存活下来，在一项严重中风的减压性半颅切除术试验中显示，改良Rankin量表为0至3分的患者百分比也有所增加，这似乎是一个“用死亡换功能残疾的道德问题”，当良好结果的定义是“无残疾、功能独立状态”，改良Rankin量表不应该扩大到3分。其次，脑梗死大小的ASPECTS评分主要基于磁共振成像结果，而不是计算机断层扫描（CT），MRI容易高估大脑大血管狭窄程度。第三阿替普酶使用剂量较低（0.6mg/kg日本vs0.9mg/kg其他国家），阿替普酶剂量更高药物对照组中良好结局患者可能越多，从而降低血管内治疗组的比较结果。
点评：目前医疗纠纷大环境下，大夫选择治疗方案时更多考虑的是患者家属的决心，多学点医学知识有好处。（任翊）
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