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导读：
通过对卒中及短暂性脑缺血发作二级预防指南、国际大型临床研究及最新试验结果等相关文献的研读，从抗血小板药物、降脂、降压、降糖药等几大方向论述西医内科治疗对缺血性脑卒中（IS）的二级预防作用及面临挑战，分析中医药在其中的提升空间。关键词：缺血性卒中；二级预防；抗血小板；血脂；血压；中医药脑血管病日益威胁人民生命健康，年以后，脑血管病已成为我国居民的第一位死因[。在所有类型卒中中，缺血性脑卒中(IS)占据70％。流行病学调查发现，我国每年新发卒中~万，其发病率为~／10万，病死率为58~／10万。IS病人再发卒中的风险比普通人高9倍，我国IS病人1年内复发率达到16％，5年内复发率高达50％，且复发的致残、致死率更高。因此脑梗死后开展卒中二级预防非常重要。卒中的二级预防是对已有过脑缺血症状如短暂性脑缺血发作(TIA)或已出现卒中发作的人群开展预防，即为防止再次卒中而采取的预防措施。年颁布的卒中及短暂性脑缺血发作二级预防指南主要围绕控制血压、调节血脂、控制糖尿病、大动脉粥样硬化及介入治疗、抗栓治疗等几大方向着重论述。本研究主要从抗栓治疗、降脂、降压、降糖及中医药等内科干预分述如下。1、抗栓治疗抗栓治疗主要包括抗凝及抗血小板治疗，对于心源性栓塞病人，推荐口服个体化剂量的华法林进行抗凝治疗，监测凝血功能，将INR值保持在2．0~3．0。由于应用华法林需要监测凝血功能，其作用也受诸多药物的影响，许多新型抗凝药，如凝血因子Xa抑制剂利伐沙班、依杜沙班、阿哌沙班、艾卓肝素，凝血酶抑制剂比伐卢定、达比加群酯、重组水蛭素、阿加曲班等逐渐走向临床。抗血小板治疗已经成为非心源性缺血性卒中最主要的二级预防手段，脑梗死或TIA后维持3年的抗血小板治疗可以预防3.6％的心血管事件。美国食品与药物管理局认可阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹定、双嘧达莫作为四种卒中二级预防主要用药。通过综合考虑临床获益及经济效益，阿司匹林成为临床上抗血小板用药之首选，卒中二级预防指南也将阿司匹林列为Ⅰ类推荐，A级证据。由于消化道出血、阿司匹林过敏等不良反应的存在，研究者们致力于探索联合用药及开发新药。早期的MATCH研究和CHARISMA研究分别对氯吡格雷与阿司匹林／氯吡格雷联用、阿司匹林与阿司匹林／氯吡格雷联用对卒中预防效果进行分析比较，结果均未能显示出联合用药对中风预防效果优于单药，且双抗会增加出血风险。年发表的PRoFESS研究共纳入例缺血性脑卒中病人，分为氯吡格雷组和阿司匹林／双嘧达莫联合组，随访2．5年，结果显示，氯吡格雷组复发率8．8％，联合治疗组复发率9．0％，联合治疗组的消化道出血风险明显高于单药治疗组。年我国的CHANCE研究入组发病1d内的轻型脑梗死病人，随机分为阿司匹林组，阿司匹林／氯吡格雷联用组，两组在入组第1天据接诊医生判断给予(75~)mg的阿司匹林，阿司匹林组加用安慰剂，双抗组加氯吡格雷mg，阿司匹林组(2~90)d服用阿司匹林75mg／d，双抗组在2d~21d服用阿司匹林、氯吡格雷各75mg，以后改为单用氯吡格雷75mg，为期90d。阿司匹林组卒中再发率11．7％，双抗组卒中再发率为8．2％，且未增加出血风险，随访一年后，结论一致。CHANCE研究充分汲取脑血管疾病方面研究的经验教训，权衡出血风险和卒中预防效益，考虑到抗血小板药物在卒中后应用的时间问题，为卒中二级预防指南推荐提供依据。年6月发表于柳叶刀杂志的阿司匹林在卒中或TIA二级预防时程分析中强调了阿司匹林预防早期复发的疗效，在所有卒中人群中，阿司匹林可使卒中后6周内的复发风险降低58．4％(阿司匹林组例病人中84例发生再中，对照组例病人例再中)，对于轻型脑卒中或TIA病人，服用阿司匹林获益更大，可使卒中后0~2周，0~6周致残致死风险分别降低92．6％和80％。与对照组相比，在发病12周内，阿司匹林仍可为病人带来一定获益；发病12周以后，阿司匹林组的卒中复发风险及复发后严重程度与对照组无统计学意义。相反，在发病12周后，双嘧达莫联合阿司匹林与单用阿司匹林相比可显著降低卒中复发风险及复发后严重程度。
CHANCE研究及年阿司匹林对卒中二级预防时程分析提醒我们，抗血小板药物的应用需考虑时间问题，卒中后不同时期选择不同的抗血小板治疗方案或许可以提高中风二级预防疗效，降低致死致残率，为缺血性脑血管病病人带来福利。
随着精准医学流行，临床上可通过血小板功能及基因检测调整抗血小板药物的应用。CYP2C19是氯吡格雷代谢的一个关键酶，其基因多态性影响药物代谢，与氯吡格雷抵抗相关。年王拥*教授对CHANCE研究病人基因分析发现：CHANCE研究中，氯吡格雷联合阿司匹林仅能降低未携带CYP2C19等位基因病人的卒中复发率，而对于CYP2C19等位基因携带者较单用阿司匹林无明显差异，因此，携带CYP2C19等位基因降低了氯吡格雷对缺血性脑卒中的治疗效果。年来自法国38个中心的一项研究共纳入例接受冠状动脉支架植入术的病人，一组通过血小板功能监测调整用药，另一组给以常规抗血小板治疗，1年后发现，血小板功能监测组较常规治疗组发生更多终点事件。由此可见，通过血小板功能监测调整用药对心脑血管疾病病人获益并不明确。可见，精准医学推进卒中二级预防事业发展，任重而道远。
2、降脂药大量观察数据表明，低密度脂蛋白胆固醇(LDL－C)水平与卒中风险密切相关。而他汀是降脂治疗的基石，他汀类药物临床Meta分析表明，LDL－C每降低10％，卒中风险可降低16％。年8月27日在欧洲心脏病学会(ESC)年会上发布的《血脂异常管理指南》再次肯定了LDL－C作为血脂评估主要参数和干预靶标，对非心源性卒中病人，推荐强化他汀治疗(Ⅰ类推荐，A级证据)，在卒中二级预防中，心血管风险极高危者，LDL－C目标值＜1.8mmol／L，基线LDL－C介于(1.8~3.5)mmol／L者，降低至少50％；心血管风险高危者，LDL－C目标值＜2.6mmol／L，基线LDL－C介于(2.6~5.2)mmol／L者，降低至少50％。
在6年发表的SPARCL研究入组近(1~6)个月有脑卒中(70％)或TIA(30％)病史，排除房颤、心源性栓塞、冠心病及蛛网膜下腔出血，LDL－C水平介于(2.6~4.9)mmol／L(~mg／dL)病人共例，随机分为80mg阿托伐他汀钙组和安慰剂组，中位随访期4．9年，治疗组LDL－C水平降至72.9mg／dL，对照组为.5mg／dL，治疗组发生再中者例，对照组共例，治疗组卒中的绝对风险降低1.9％。在LDL－C降幅大于50％的病人中，卒中事件降低31％。然而，阿托伐他汀钙组出血性卒中发生率多于安慰剂组。SPARCL研究评估了强化降脂在中风二级预防中的作用，为他汀类药物在卒中二级预防的应用提供依据。
年发表的TheHeartOut