医学界神经病学频道作者：胡波教授
精品推荐，溶栓后出血转化怎么办？评估、用药，专家整理好了，小板凳搬来，一起学习吧...
溶栓后出血转化一直以来都是临床的棘手问题，很多临床医生在溶栓患者发生出血后，都会变得特别谨慎，担心又再一次出血，便不再轻易进行溶栓治疗，对于这种棘手的情况该如何处置？
在中国卒中学会第七届学术年会（CSATISC）上，来自华中科技大学同医院的胡波教授为我们带来了题名《伴有“出血转化”卒中患者的评估及抗栓选择》讲座，内容包含出血转化的概念、分类、诊断、评估、治疗等，让我们一起来学习吧！
出血转化的概念
年开始，Pessin根据出血部位将其分型为：梗死后出血（H1）和脑实质出血（PH），依据CT影像学表现，每型又分为1和2两个亚型。
年，Levy在静脉溶栓的研究中首次使用了“症状性颅内出血”的概念和定义，将急性脑梗塞再通治疗后的脑出血与临床症状联系起来。
出血转化的分类
（一）其临床分类主要是依据几个脑血管相关的研究，包括：
①NINDS研究：在年，由美国国立神经病学与卒中研究所开展，纳入名0-3小时发病的卒中患者；
②ECASSII研究：年欧洲协作性卒中研究，纳入名发病0-6h卒中患者；
③SIST-MOST研究：年欧洲卒中安全监测研究，纳入例发病0-3小时发病的卒中患者；
④ECASSⅢ研究：年欧洲入选例18-80岁的急诊梗死患者，溶栓时间窗为3-4.5h；
⑤IST-3研究：年第三次国际卒中研究，名发病0-6h卒中患者。
根据以上这些研究，将出血转化分为了症状性颅内出血（SymptomaticICH，sICH）和非症状性颅内出血（AsymptomaticICH，aICH）（具体分类见图1）。
图1出血转化临床分类
（二）出血转化影像学分类
根据ECASS研究，又将出血转化进行了影像学分类（见图2）：
①HI-1：沿着梗死灶边缘小的斑点状密度增高的出血点；
②HI-2：梗死灶内较大的融合的出血点，无占位效应；
③PH-1：血肿体积不大于梗死区域的30%，伴有轻微的占位效应；
④PH-2：血肿体积不大于梗死区域的30%，伴有明显的占位效应。
图2出血转化影像学分类
HI-1（A）；HI-2（B）；PH-1（C）；PH-2（D）
（三）血管再通脑出血分类
年，脑梗死血管再通治疗后的脑出血海德堡分型（HBC），依据影像学检查的分型：
①出血转化（1a、1b、1c）；
②局限于梗死区域的脑实质出血；
③梗死区外脑实质的出血或颅内-颅外出血三型（3a、3b、3c、3d）。
（四）溶栓后出血的时间一般是在什么时候呢？
溶栓后继发性颅内出血多发生在溶栓治疗后4h内；
ECASSIII研究显示SICH多发生在36h内，36h后溶栓继发性出血可能性极低；
自发性出血转化发生率为5%。
诊断出血转化的7个步骤
1、治疗后48h复查影像学，根据临床脑出血状况复查影像学；
2、影像学判断由独立人员采用盲法判断；
3、脑出血按照解剖部位进行描述；
4、区分症状性脑出血（sICH）还是无症状性脑出血（aICH）；
5、确定临床症状恶化和影像学相关性，分为：确定、很可能、可能的、不可能；
6、其中“确定”和“很可能”报告为sICH，“可能”或“不可能”报告为aICH；
7、判定脑出血与干预治疗之间的相关性：静脉或动脉溶栓后24h内发生的；脑出血发生在血管内治疗脑区；造影相关的并发症。其中相关性也分为：确定的、很可能的、可能的、不可能四种。
静脉溶栓后的出血转后对预后的影响
（一）症状性出血转化（sICH）
NINDS：死亡率为45%；
PH-2：ECASS研究显示对患者长期预后不利；
PH-1：ECASS研究显示仅影响近期预后；
HT-1：ECASSII研究显示良好结局。
（二）无症状性出血转化（aICH）
荟萃NINDS、ECASSII、AtiantisAandBTrials显示3个月预后无影响。
静脉溶栓后出血转化的危险因素有哪些呢？
荟萃分析纳入55项静脉溶栓危险因素研究（n=）显示：年龄、高NIHSS评分、高血糖是出血转化的独立危险因素；
荟萃分析纳入中国人的14项静脉溶栓危险因素研究（n=）显示：年龄、房颤、卒中病史、服用抗血小板药物病史、较高的NIHSS评分、血压、血糖水平是溶栓后出血转化的独立危险因素；
荟萃分析纳入11项研究（n=）显示：脑白质疏松是sICH独立预测因子；
荟萃分析纳入8个研究（n=）显示：脑微出血灶超过10个对出血转化可能会有影响（总结见图3）。
图3rt-PA溶栓后出血转化的危险因素
溶栓后出血转化的预测评分
溶栓后出血（HAT）评分是一种实用、快速且易于操作的评分标准：基线血压、NIHSS评分、CT扫描梗塞面积，可以对溶栓后脑出血进行合理的风险分层；
SEDAN评分（0～6分）：基线血糖、早期入院时CT扫描、年龄、入院时NIHSS评分（≥10分，得分=1）、梗塞体征（是=1分）、（高）密度脑动脉征（是=1）。推导队列中sICH的绝对风险分别为0～5的评分，对应风险分别为1.4%、2.9%、8.5%、12.2%、21.7%和33.3%。
如何预防溶栓后脑出血转化？
血液学检查：凝血功能、血常规、血小板计数、肝功能、肾功能、血糖；
病情严重程度评价：NIHSS评分＞25分或昏迷；
剂量不能超过0.9mg/kg；
称体重，准确计算所需剂量；
溶栓后24h内不用抗血小板药物和抗凝药物。
选择rt-PA作为溶栓药物：相对纤溶特异性：半衰期短、代谢快；多个RCT广泛证实，安全可靠；
把握治疗时间窗：4.5h（越早越好）；
控制血压：SBP＞mmHg，DBP＞mmHg为禁忌；
控制高血糖：血糖＜2.7mmol/l或＞22.2mmol/l为禁忌。
溶栓后脑出血转化的发生机制
与rt-PA本身结构是有关系的：rt-PA具有酶活性，高效激活血栓纤溶酶原为纤溶酶，发挥溶栓功能；溶栓后rt-PA滞留血脑屏障（BBB）及其多靶点作用，增加溶栓后出血转化风险；
再灌注损伤：脑梗死出血转化发生率与血管再通时间呈显著正相关；缺血时间延长引起一系列复杂瀑布级联反应，破坏BBB，使血液有害成分渗入脑组织，形成恶性循环；
BBB通透性增加：动物研究证实rt-PA可激活PDGF-CC，损害BBB完整性，导致出血转化。
溶栓后发生出血转化的机制，可能为我们研究溶栓后出血转化的干预方面，提供相应的靶点，例如：聚焦rt-PA加重血脑屏障破坏机制、MMP抑制剂、自由基清除剂、炎症抑制剂等。
溶栓出血转后的抗栓治疗怎么选择呢？
中外指南一致推荐急性期多数患者首选含阿司匹林的抗板治疗；
国内外指南对高危TIA和轻型缺血性卒中早期推荐双联抗板治疗；
阿司匹林是国内外指南长期抗栓方案的共同推荐；
国内外指南/共识推荐脑出血患者，如有抗栓指征，应及时恢复抗栓治疗，时机需个体化；
冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识（年）：接受双抗的高出血风险患者应继续使用或恢复阿司匹林治疗；
当发生消化道出血后，需根据再出血风险，决定继续使用原抗板方案，或继续服用/及时恢复服用阿司匹林。
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