可以说，起搏器“包治百病”了。
“卷首语”
《读心术：学习心脏病诊疗的真功夫》，是“医学界心血管频道”和“哈特瑞姆心脏之声”联袂推出的精品栏目。该医院刘兴鹏教授和田颖教授，精选有教学价值的案例进行解读，每半月更新一次，于层层剖析中掌握临床“读心术”，于抽丝破茧中练就诊疗“真功夫”，旨在搭建一个交流、学习的平台，帮助临床医生提升诊疗水平。起搏器在临床上被用于治疗症状性心动过缓、二度二型以上房室传导阻滞。
明显的心动过缓及房室传导阻滞的患者，在起搏器帮助下心脏可满足正常的射血需求。甚至有时候在临床上，那些看似与房室传导阻滞无关的症状，在起搏器治疗后也十分神奇的获得了缓解。这个时候起搏器可以说是“包治百病”了。
下面我们来看一例生动的病例，患者为一位80岁的高龄女性。
病例介绍患者因“左上肢无力伴语言不利4天”入住神经内科。
入院4天前晚上，患者端碗时无明显诱因下出现左手无力，伴头晕、言语不利、口角歪斜。休息后，左手无力症状有好转，言语不利及口角歪斜无变化。高龄女性+左手无力+口角歪斜，根据患者的病史，脑梗塞的诊断仿佛呼之欲出，仅仅需要完善影像学检查来支持。
患者来我院就诊，急诊CT仅仅发现腔隙性脑梗塞，没有发现颅内出血。（CT：双侧侧脑室旁、放射冠腔隙性梗塞。双侧侧脑室旁脑白质慢性缺血性改变。老年性脑改变脑动脉硬化左侧额骨骨瘤。）
神经内科给予改善脑梗的治疗后转至心内科。虽患者为小的腔隙性梗塞，经神经内科治疗后转至我科前，患者脑梗症状并未完全改善。
自发病以来，饮食欠佳，睡眠可，偶有大小便失禁。
?既往史：该患者既往有高血压病史，最高达/85mmHg。有心动过缓6年，曾住院治疗（具体不详）。30年前起出现腰部不适，目前可扶拐行走。其它无特殊。
?个人史、家族史无特殊
?入院查体：T36.5℃，P48次/分，R18次/分，BP/67mmHg。神清，言语正常，查体合作。双侧上肢肌力V级，双侧下肢Ⅳ级，肌张力：增高。其余查体除计算力及记忆力稍差外，无特殊。
?辅助检查：
完善核磁共振检查提示：右侧额中回、额下回急性腔隙性脑梗塞；右侧枕叶陈旧性脑梗塞；双侧侧脑室旁及皮质下脑白质慢性缺血性改变；老年性脑改变；垂体饱满，建议结合临床。左侧额骨骨瘤。
图1：入院第一天心电图提示心率41次/分，心动过缓，窦性停搏？完全房室传导阻滞？
图2：入院第二天心电图提示，阵发性心房颤动，完全房室传导阻滞，心率45次/分。
图3：我院超声心动图结果，检查时心率39次/分。
根据这些检查结果及病史，我们可以做出如下诊断：脑梗死、心律失常（心动过缓、阵发性心房颤动、完全房室传导阻滞）、高血压2级，极高危组。
那么对于该患者，有几个问题：
患者心电图既然提示房颤，为何心室率会如此整齐？
患者急性的腔隙性脑梗死症状可能因房颤血栓脱落导致，那么患者严重的心动过缓是否可以造成脑部供血血相对不足，进而对脑梗症状有一定的加重作用？
这种情况应如何治疗？
01我们先来回答第一个问题，即房颤患者为何会如此整齐。
对于房颤来说，心房率高达~次/分，而房室结的有效不应期在ms左右，因此并不是所有心房冲动都可以下传至心室。因此发生房颤时，心房冲动的不规则下传导致心室率绝对不齐。
但是，当发生房颤合并高度房室传导阻滞时，心房冲动不能下传心室，这个时候心室率取决于房室交界区或心室逸搏性节律，心室率这时会变得缓慢而规律。或者房颤药物治疗过程中变为心房扑动，心室率也会变规则，甚至会发生严重的房室传导阻滞。
结合我们这例患者的病史分析，该患者第二次记录到的心电图无明确P波，仅有房颤f波，且心室率仅45次/分，因此诊断为房颤合并三度。
02该患者为高龄房颤患者，血栓风险高。因此怀疑房颤导致的脑梗塞合情合理。
但，心动过缓情况下外周血流灌注不足可导致头晕等脑缺血症状，那么严重的心动过缓是否可以因为外周的血流灌注不足，进而导致或加重脑缺血症状呢？
我们暂且不妄下结论，回到该患者身上，完善相关检查并做针对性治疗，用治疗结果说话！
03进一步诊疗：
完善颈动脉、下肢动静脉超声检查；
适当补充入量，保证脑灌注，继续脑血管病二级预防治疗；
房颤予抗凝治疗；活动下肢，预防下肢静脉血栓形成；
植入永久起搏器植入指征。
超声检查结果如下：
颈动脉、椎动脉超声：双侧颈动脉钙化伴多发斑块形成；双侧锁骨下动脉硬化。
下肢动脉超声：双下肢静脉未见明显血栓；双下肢动脉硬化。
起搏器植入术后心电图：
图4：术后心电图：HR：60次/分。
1月后，患者于我科门诊复诊，起搏器工作正常，患者未再出现头晕、耳鸣等脑缺血症状，纳差、反酸、腹泻等消化道功能紊乱等症状完全好转。令人惊奇的是，患者左手无力、言语不利、口角歪斜、尿便失禁情况也有所好转。
通过这个患者我们看到，起搏器治疗后患者头晕、耳鸣等脑缺血症状，纳差、反酸、腹泻等消化道功能紊乱完全好转，甚至患者左手无力、言语不利、口角歪斜、尿便失禁情况也有所好转。
对于该患者，我们可以总结以下几点：
房颤后血栓风险增加，特别是左心耳处血流缓慢，血栓更易形成并脱落引起急性脑梗死。
心动过缓容易导致血流缓慢出现血栓形成及血栓栓塞，严重者可能会导致脑血管栓塞造成脑梗死等。
房颤伴有高度房室传导阻滞为永久起搏器植入指征，植入起搏器后可改善心功能以及全身器官缺血情况。该患者就是在起搏器治疗后，脑缺血症状及消化道功能紊乱症状完全好转。
专家介绍
刘兴鹏
刘兴鹏主任医师、教授、博士生导师。现任首都医科医院心律失常科主任。哈特瑞姆心脏医生集团创始人。
刘兴鹏大夫心电图时间3.0：始终以讲述“心电图波形背后的故事”为宗旨，深入浅出地讲授判读心电图的思维方式和读图技巧。是国内一档通过互联网服务于广大基层医生、年轻医生和心电图爱好者的临床心电图学系统培训栏目。
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