病例介绍
一名中年妇女出现胸痛发作，肌钙蛋白T升高至ng/L（正常14ng/L），心电图出现前壁T波倒置。患者既往有吸烟史、高血压和肾功能不全病史，并且既往左侧感觉异常。冠脉造影显示冠状动脉血流通畅。心脏磁共振（CMR）成像显示心内膜下中外侧钆延迟强化伴相应的运动减退，与局部心肌梗死一致。动态心电图监测未显示房颤迹象。
两年后，患者出现与非ST段抬高心肌梗死类似的症状。复查冠状动脉造影再次显示冠状动脉血流通畅。
CMR显示与初始检查时相同的中外侧钆延迟强化（图A），但在T2短时反转恢复序列上有局灶性增强（图B），T1和T2值增加，提示同一区域出现急性梗死相关的水肿。四腔电影成像显示活动的房间隔。
图A，钆延迟强化
图B，T2短时反转序列
经胸超声心动图发泡试验显示，在Valsalva操作中，静止时穿过房间隔的彩色血流和大分流符合3级卵圆孔未闭（PFO）。巧合的是，患者反复发作感觉异常，进行脑磁共振扫描发现双侧白质病变，认为其继发于小血管疾病，其数量比患者年龄预期的要多，从而加强了对微栓塞的怀疑。
诊断：PFO反常栓塞导致的复发性系统性栓塞。下一步该怎么做？A.启动双联抗血小板治疗B.启动口服抗凝和抗血小板治疗C.启动口服抗凝剂D.PFO封堵术和抗血小板治疗
正确答案：
D.PFO封堵术和抗血小板治疗
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讨论
约有25%的人存在PFO，在原因不明的系统性栓塞患者中可能共存而无病因意义。由于涉及严格科学证据支持的变量非常复杂，无法对PFO与栓塞的因果关系作出定量评估。因此，应在多学科下通过关键的临床判断进行评估，在个体基础上应权衡以下特征：患者特征、卒中/梗死影像学表现、PFO特征，以及特定的临床线索。在一项观察性和随机研究中发现，在隐源性卒中患者中，房间隔动脉瘤和/或中重度分流与PFO的因果性作用密切相关。PFO与多个器官的系统性栓塞有关。隐源性栓塞是指发生在动脉床却无法查明原因的明确缺血事件。当PFO可能与假定的隐源性栓塞有关时，该事件属于PFO相关，而非隐源性。随机临床试验表明，与最佳的药物治疗相比，PFO封堵术在降低某些亚群患者缺血性卒中复发风险方面具有优势。对于那些对所有治疗方案均接受的患者，BMJ快速推荐指南建议行PFO封堵术+抗血小板治疗，而非抗凝治疗（弱推荐）。临床中，指导PFO治疗的两个主要原则是评估PFO在患者临床表现中起作用的可能性，以及评估临床事件复发的可能性。对两者可能性最高的患者，提倡进行PFO封堵。对于可能性最低的患者，应考虑药物治疗。对于中等可能性的患者，应进行临床判断并与患者讨论再进行决策。欧洲心脏病学会指出，年龄在18岁至65岁之间，经临床、解剖和影像学评估，患有隐源性卒中、短暂性脑缺血发作或系统性栓塞，且PFO与其因果相关性高的患者，可进行经皮PFO封堵术。术后治疗还应考虑以下因素：（1）植入PFO封堵器后内皮化可持续5年；（2）血栓形成是植入后最常见的并发症之一；（3）过早停止治疗可能会出现术后的轻微脑血管事件。因此建议在PFO封堵术后1～6个月采用双联抗血小板治疗。若单用抗血小板药物治疗应至少持续5年。5年后应权衡患者其他原因导致的卒中总体风险和出血风险，决定是否继续使用此方法治疗。总结
在本病例中，非阻塞性冠状动脉心肌梗死时，应考虑大面积PFO的反常栓塞。由于PFO导致系统性栓塞复发的可能性很高，因此，我们给患者选择了PFO封堵术加术后6个月的双联抗血小板治疗。来源
AMiddle-agedWomanWithRecurrentChestPainWithTroponinElevationandUnobstructedCoronaryArteries.JAMACardiol.Mar10.doi:10./jamacardio..
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