目前，左心耳封堵术（LAAC）作为一种安全而有效的介入手段，被广泛应用于替代抗凝药物预防心房颤动患者发生卒中及系统性栓塞，但为了防止器械相关血栓发生并促进内皮化，患者在行LAAC后仍需进行抗栓治疗。为此，年5月，一篇于发表于JACC的研究结合NCDRLAAO注册中心登记的患者信息对FDA批准的标准化抗栓治疗策略在真实世界中的应用情况进行深入探索；研究结果显示，标准化抗栓治疗策略并未得到广泛运用，且阿司匹林或一定程度上增加了患者术后发生出血事件的风险。考虑到LAAC在世界范围内的不断实践及其在器械和抗栓药物研发方面的突破性成果，针对房颤患者接受LAAC术后的围术期管理策略需随之进行优化，亦有待于更多相关临床试验对此加以研究。研究背景及目的左心耳内血栓脱落是导致心房颤动患者发生血栓栓塞性疾病的主要原因，通过植入左心耳封堵器械可有效降低此类风险。在两项关键性的随机对照临床试验后，WATCHMAN左心耳封堵器于年3月正式获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准，且具有标准化的术后管理策略（包括随访、影像学结果和抗栓策略等），旨在最大限度降低器械相关不良事件风险。但事实上，临床真实情况的复杂性和科技的进步使得标准化术后抗凝策略的落实存在偏差，影响因素包括患者年龄、新型口服抗凝药（DOACs）的出现等。因此，本研究旨在评估临床实践中应用WATCHMAN左心耳封堵器行LAAC术后管理策略，并比较不同出院后抗栓策略的不良事件风险。研究方法该研究包括年1月1日至年11月30日期间在NCDRLAAO注册中心登记的接受WATCHMAN左心耳封堵器植入的患者，受时间限制，该研究仅包括老一代WATCHMAN左心耳封堵器。标准化术后抗凝策略的确立依据是PROTECT-AF试验和PREWAIL试验，患者必须满足所有标准才能被视为符合标准化策略。研究主要结局包括，任何不良事件、重大不良事件、卒中或短暂性脑缺血以及在45±14天随访期间再入院；次要结局包括，6个月随访期间出现上述不良事件以及在45±14随访期间出现器械相关血栓或周围残余漏＞5mm。研究结果该研究共纳入31,例患者，几乎所有患者（98.2%）均在出院后服用抗栓药物，但仅有12.2%接受了FDA批准的标准化抗栓策略。常见抗栓药物包括阿司匹林（67.9%）、华法林（55.6%）、DOACs（36.4%）和P2Y??受体拮抗剂（13.2%）。登记患者的出院后抗栓药物治疗策略主要包括：华法林和阿司匹林（36.9%）、DOACs和阿司匹林（20.8%）、仅华法林（13.5%）、仅DOACs（12.3%）和DAPT（5.0%）（图1）。
图1.常见抗栓药物治疗策略及其不良事件发生率
在出院后45天的随访期间，接受华法林和阿司匹林联合治疗患者的不良事件发生率最高（5.7%），其次是DAPT（5.6%）、DOACs联合阿司匹林（5.3%）、仅华法林（4.0%）和仅DOACs（3.8%）。造成这一差异的主要原因是出血事件发生率的不同，而在再入院和卒中或短暂性脑缺血发生率方面无明显统计学差异。此外，DAPT组的器械相关血栓（DRT）发生率较之其他治疗策略组显著更高。在出院后6个月的随访期间，华法林和阿司匹林组的不良事件发生率最高（10.3%），其次是DAPT（9.1%）、DOACs联合阿司匹林（9.1%）、仅华法林（8.5%）和仅DOACs（8.3%）。造成这一差异的主要原因仍是由于出血事件发生率的不同，且在再入院和卒中或短暂性脑缺血发生率方面同样无明显统计学差异。在Cox回归分析中，45天随访期间，仅华法林组和仅DOAC组的任何不良事件发生率相较于华法林和阿司匹林组显著更低，但其再入院率更高；而在6个月随访期间，仅华法林组的任何不良事件发生风险显著更低，但在其他组间并无明显统计学差异。研究结论研究结果显示，在现实世界中，严格遵守标准化术后管理策略的情况很少，出院后的抗栓治疗策略是造成这一偏差的最常见原因。与经关键性研究验证的华法林联合阿司匹林抗栓策略相比，不应用阿司匹林可降低不良事件发生风险，且并未增加卒中/TIA或器械相关血栓的发生风险。随着LAAO器械的更新迭代以及新型器械的获批，对其术后抗栓治疗策略进行相关研究对于优化患者预后具有重要意义。讨论器械产品的生命周期往往遵循某种规律：经历早期器械研发和动物模型试验后，先从小型临床试验开始逐渐过渡到更大型的关键性研究，最终在获批之后得以广泛传播和应用。当器械顺利获批，患者的围术期和术后药物治疗策略亦需随之发生一定变化，然而在这一过程中该领域除器械以外的其他方向同样得到了一定程度的发展。尽管术后抗栓药物治疗的目的始终保持不变（即预防术后早期、远期DRT和增强内皮化），但DOACs得到了更广泛的应用，并且在某些临床试验结果中占据更为有利的主导地位；同时，阿司匹林和出血事件的关联性引起了相关