世界眩晕日
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后循环卒中前的短暂性前庭症状
摘要
背景和目的
识别后循环卒中（posteriorcirculationstroke，PCOS）前短暂性前庭症状（transientvestibularsymptoms，TVSs）的临床特征，能够为从急性短暂性前庭综合征中识别出椎基底动脉短暂性脑缺血发作引起的头晕/眩晕提供价值的信息。我们试图确定PCOS前TVSs的流行率和特征。
方法
我们进行了一项前瞻性的多中心观察研究，从韩国4医院的转诊病人中招募了名PCOS患者。我们调查了PCOS前3个月内TVSs的发生时间、模式、频率、持续时间和伴随的神经系统症状。
结果
PCOS前3个月患者TVSs发病率为12%（55/）。PCOS前TVSs发生在1周内占33%，1周至1个月之间占16%，1~3个月之间的占51%。TVSs多为头晕/眩晕伴（36%）或不伴（60%）失衡，其余4%为孤立性失衡。头晕/眩晕以旋转为主占38%，头位变化时加重占45%。TVSs持续时间多为几秒（55%）或几分钟（38%）。约72%的PCOS患者有1~5次TVSs，而16%的患者10次。伴随神经系统症状的比率为11%，包括头痛、耳鸣、肢体无力、感觉改变、构音障碍、视野缺损和复视。
结论
12%的PCOS患者前3个月可出现早期TVSs。不明原因的孤立性头晕/眩晕需要考虑为椎基底动脉短暂性脑缺血发作症状，尤其是有血管危险因素的患者。椎基底动脉短暂性脑缺血发作中孤立性前庭症状的特点与其他短暂性脑缺血症状相比具有高度的变异性和非典型性。
关键词：复视；眩晕；头痛；梗死；患病率
非标准缩写和首字母缩略词：AF：房颤；PCOS：后循环卒中；TNAs：短暂性神经功能缺失发作；TVSs：短暂性前庭症状；VB-TIA：椎基底动脉短暂性脑缺血发作
正文
短暂性孤立性头晕/眩晕是后循环卒中（posteriorcirculationstroke，PCOS）前几天至几周最常见的椎基底动脉短暂性脑缺血发作（vertebrobasilartransientischemicattack，VB-TIA）的先兆症状之一。由于约半数VB-TIA患者表现为孤立性头晕/眩晕伴局灶性神经症状或体征，诊断VB-TIA短暂性头晕/眩晕具有挑战性。此外，HINTS加强版（头部冲动试验、眼震试验、偏斜试验、听力损失）在鉴别急性前庭综合征患者卒中发生方面比磁共振成像更有效。由于前庭症状的早期识别，不能适用于大多数急性前庭综合征患者，认识PCOS患者前庭短暂性症状（TVSs）的临床特征有助于从急性前庭短暂性综合征中区分VB-TIA引起的头晕/眩晕。然而，源于VB-TIA的TVSs的详细特征还有待阐明。尽管VB-TIA中短暂的孤立性头晕/眩晕多被认为持续几分钟，但最近的研究显示，PCOS前半数孤立性头晕/眩晕持续超过1小时。本研究旨在探讨PCOS前TVSs的患病率及特点。
方法
支持本研究结果的数据可根据合理要求从相应作者处获得。我们进行了一项前瞻性的多中心研究，从年8月至年12月期间，从韩国4医院的神经内科诊所招募了涉及后循环区域的急性脑梗死患者（发病后7天）。急性期通过颅脑CT或磁共振成像记录梗死灶。我们将TVSs定义为PCOS前3个月内发生的所有前庭症状。我们排除不能记住前期的前庭事件、认知功能受损、前庭事件持续24小时、既往3个月前有反复头晕/眩晕病史或资料不全的患者。
在研究期间，最初招募了名PCOS患者。在排除了7名智力减退的患者、5名TVSs持续时间大于24小时的患者和68名在过去3个月有复发性头晕/眩晕史的患者后，最终选择了名患者参与本研究。
我们使用结构化的登记表收集数据，其中包括前庭事件的详细信息。该登记表包括症状的起病、持续时间、频率、症状的模式、基线特征以及伴随的神经症状。在每个中心，作者通过病史采集直接获得所有患者的信息。细分TVSs的持续时间，我们将其分为4类：秒、10分钟、10-60分钟和小时。我们比较了PCOS患者与非TVSs患者的人口学特征、血管危险因素、急性卒中范围、大血管狭窄。
分类资料比较采用Fisher精确检验，有无TVSs患者分类资料比较采用χ2检验。对于连续的数值数据，我们使用Studentt检验。使用适用于Windows的SPSS25版进行统计分析。
这项研究遵循《赫尔辛基宣言》的原则，并医院机构审查委员会的批准（批准编号：--）。从患者那里获得知情内容。
结果
例急性PCOS患者中，男性例（64%），女性例（36%），年龄22~93岁（平均66±13岁）。PCOS前3个月TVSs患病率为12%（55/）。TVSs发生在PCOS前1周内（33%）、1周~1个月（16%）或1~3个月（51%）（表1）。
表1TVSs在后循环卒中患者中的特征（n=55）
TVSs指示短暂的前庭症状。
TVSs多为头晕/眩晕伴失衡（36%）或不伴失衡（60%），其余患者（4%）仅有失衡。头晕/眩晕为旋转性质者占38%，头位变化时加重者占45%。排除1例对持续时间和频率记忆不全的患者后，TVSs持续时间多为几秒（55%）或分钟（38%），其余7%持续数小时。约72%的患者有1-5次TVSs，16%的患者TVSs10次。伴发神经系统症状11%（6/55），包括单侧耳鸣（2/55，4%）、肢体无力（2/55，4%）、感觉改变（2/55，4%）、构音障碍（1/55，2%）、视野缺陷（3/55，6%）、复视（1/55，2%）。
除高血压外，有无TVSs患者在血管危险因素、病变部位、累及血管区域、大动脉狭窄等方面差异均无统计学意义（表2）。
表2有和无先前TVSs患者血管危险因素、卒中病变、血管区域和大血管狭窄的比较
AF，心房颤动；AICA，小脑前下动脉；BA，基底动脉；MRA，磁共振血管成像；PCA，大脑后动脉；PICA，小脑后下动脉；SCA，小脑上动脉；TVSs，短暂前庭症状；VA，椎动脉。
合并TVSs的患者与未合并TVSs的患者（16.4%对9.4%，P=0.15，0%对12.7%，P=0.23）心房颤动（AF）和动脉夹层的发生率无明显差异。1周内发生的TVSs症状持续时间与卒中前1~3个月比较差异无统计学意义（P0.05）。
卒中前TVSs频繁的患者（10次）比TVSs10次的患者更常出现旋转性质的眩晕（77.8%对28.9%，P=0.01），感觉到跌倒或倾斜的情况较少（0%对84.2%，P=0.），与没有TVSs的患者相比，TVSs频繁的组更常出现房颤（33.3%对9.4%，P=0.05）。其他TVSs特征，包括椎动脉和基底动脉狭窄在各组之间没有差异（P0.05）。
讨论
在21%的诊断为VB-TIA的患者中，头晕/眩晕是唯一的表现，62%的VB-TIA导致头晕/眩晕的患者有头晕/眩晕的孤立性发作史，但国家神经病学和卒中研究所的标准并没有将一过性孤立性头晕/眩晕定义为TIA的局灶性症状。
最近的研究表明，非TIA短暂性神经发作（nonTIAtransientneurologicalattack，TNAs），包括头晕/眩晕，通常发生在累及椎基底动脉的脑卒中之前，但多数症状不符合TIA的传统定义。本研究显示12%的PCOS患者可发生前述TVSs，且多数不符合VB-TIA标准，与上述研究结果一致。早期的一些研究也报道了7%~8%的VB卒中患者出现过孤立性头晕/眩晕。这些发现支持了VB-TIA导致的短暂性孤立性头晕/眩晕的频繁发生以及将短暂性头晕/眩晕纳入VB-TIA症状的必要性。我们的PCOS患者显示TVSs的频率高于以前在一般人群研究中TNAs的频率。作者报告，55~64岁人群TNAs患病率为1.9%，65~74岁人群TNAs患病率为3.5%；75~84岁年龄组占4.3%。
我们调查了大样本人群中PCOS前TVSs的详细特征。以往的研究认为TVSs仅是TNAs的一个组成部分，且仅限于TVSs的持续时间。我们发现，在PCOS发病前3个月，TVSs的出现时间、出现方式和出现频率都有很大的变化（图）。
图：后循环卒中前短暂性前庭症状的特点。
A、后循环卒中前短暂性前庭症状事件的时间分布。B、维恩图说明了短暂前庭症状类型的重叠。C、三维散点图显示短暂前庭症状的发作时间，频率和持续时间的重叠。圆圈的大小表示在同一点重叠的患者数量。颜色代表开始时间。粉红色在1周内，绿色在1周-1个月，蓝色在1-3个月。
TVSs可在前3个月内随时发生，包括眩晕/眩晕（旋转或不旋转），有或无失衡或仅有孤立失衡。TVSs发作次数从1次到10次不等。与无TVSs患者相比，卒中前有TVSs的患者更常见高血压，TVSs发作次数（10次）较频繁的患者更易发生房颤（AF）。AF患者TVSs的频率较高，可能与多次心脏栓塞、直接血流动力学效应或AF继发的自主神经功能受损、间歇性心室停滞有关。
值得注意的是，我们PCOS患者的TVSs持续时间大多为几秒（55%）或几分钟（38%），而其余7%持续数小时。这一发现表明，与ABCD2相比，发作时间较短的眩晕可能比较长的眩晕更能预测卒中。以前的报告描述了TIA可能持续几秒到几小时，最常见的持续时间是几秒到5或10分钟，在卒中发生前有几秒钟出现眩晕。对诊断为VB-TIA的患者的回顾性分析显示，由于VB-TIA引起的复发性头晕/眩晕大多持续数分钟。然而，最近的研究显示，在PCOS或小脑低灌注患者中，有一半患者的前次或当前眩晕/头晕持续时间1小时，其余半数患者的前次或当前眩晕/头晕持续时间为数分钟。孤立的头晕/眩晕持续时间短的患者不会去急诊科就诊，容易延误VB-TIA的诊治。VB-TIA引起的TVSs的各种临床表现可能是由于脑血管的个体差异或个体对脑灌注减少的敏感性不同所致。其他前庭疾病，包括前庭阵发症、心源性眩晕、惊恐障碍和伴前庭先兆的癫痫，也可出现发作性眩晕，持续时间短。发病年龄、伴随症状、血管危险因素和基础心脏病有助于鉴别。
本研究强调，原因不明的孤立性头晕/眩晕需要被视为TIA症状，特别是在有血管危险因素的患者。与其他TIA症状相比，TIA的孤立前庭症状的特征具有高度的变异性和非典型性，包括一些持续时间较长的TIA。
本研究具有潜在的局限性。我们没有招募年龄和性别相匹配的无脑卒中对照进行比较。然而，先前一项在正常人群中的研究已经报告TNAs的频率很低。我们不能保证PCOS前所有TVSs均可归因于缺血事件。但靠病人的回忆病史，可能存在一些偏倚。由于头晕/眩晕在一般人群中较为常见，故研究人群仍可能包括一些与脑卒中相关的良性眩晕。除非我们在眩晕发作时检查患者，否则很难排除良性眩晕的巧合。另外，我们的患者没有显示出一个TVSs事件的特定的时间分布，回顾卒中可能是有帮助的，因为VB-TIA与脑卒中越接近，VB-TIA越多。为了减少这样的偏倚，我们纳入了以前从未经历过发作性前庭综合征的患者。我们在研究中排除了5例TVSs超过24h的患者。TIA的经典定义是持续24小时的神经系统症状，24小时以上的头晕/眩晕通常被认为是卒中或其他前庭疾病的事件。然而，这些可能是有时被称为可逆性神经功能缺损。
参考文献：KimHA,OhEH,ChoiSY,ChoiJH,ParkJY,LeeH,ChoiKD.Transientvestibularsymptomsprecedingposteriorcirculationstroke:aprospectivemulticenterstudy.Stroke,,52(6):e-e.doi:10./STROKEAHA...
作（译）者介绍
张道培，河南中医院脑病四区主任，河南省眩晕病诊疗中心主任，医学博士，主任医师，硕士研究生导师。擅长脑血管病、眩晕/头晕、格林巴利综合征、肢体麻木、脑炎、帕金森病、运动神经元病等疾病诊治。北京大学访问学者，河南省卫生科技创新人才，郑州市学术技术带头人，郑州市青年科技专家。中国中西医结合学会眩晕病专业委员会秘书长，中国卒中学会青年理事会理事，河南卒中学会青年理事会副理事长，河南省医学会眩晕医学分会委员。主持完成国家自然科学基金面上项目1项，省市级课题3项，获省市科技进步奖6项。发表论文余篇，其中SCI收录期刊21篇，出版专著2部，《河南中医》和《中医学报》编委，《国际脑血管病杂志》通讯编委。