颈内动脉狭窄脑梗死
入院情况及诊疗经过：患者，男，68岁，主因“头晕伴左侧肢体麻木2月余”入院。既往高血压病史10余年，血压/95mmHg。颅脑核磁示左侧颞叶海马区及右侧枕叶软化灶伴周围胶质增生可能，双侧额顶叶、侧脑室周围多发缺血灶、腔隙性脑梗死灶。脑血管造影提示右侧颈内动脉起始段重度狭窄。在局麻下行右侧颈内动脉起始段支架置入术，术后予抗凝、改善循环、营养神经等支持治疗。
临床诊断：
1.多发性脑梗死
2.颈内动脉粥样硬化
3.高血压3级
主要诊断：颈内动脉狭窄脑梗死
其他诊断：颈内动脉粥样硬化；高血压3级
主要手术及操作：脑保护伞下颈动脉支架置入术
其他手术及操作：单根血管操作；置入一根血管支架；脑血管造影
一、脑梗死在ICD-10中分类于I63，包括大脑动脉和入脑前动脉闭塞和狭窄造成的脑梗死，不包括脑梗死后遗症（I69.3）。该类目为双分类轴心，编码时要注意区分部位和临床表现。
本案例病人因颈内动脉狭窄造成多发性脑梗死，故主要诊断应为颈内动脉狭窄脑梗死。
二、脑梗死治疗一般有介入、溶栓以及对症支持治疗。本案例病人行右侧颈内动脉起始段重度狭窄支架置入术，该类手术在ICD-9-CM3中分类于细目00.63“颈动脉支架经皮置入”，包括使用任何栓塞保护装置、远端保护装置、过滤装置、非药物洗脱支架等。另需编码任何：置入血管支架的数量、治疗血管的数量等。
因此，该案例主要手术编码脑保护伞下颈动脉支架置入术，另编码单根血管操作和置入一根血管支架。
Ⅰ结合主要诊断及主要手术操作，该案例入组BE2脑血管介入治疗组。
Ⅱ若病人未行介入治疗，将脑血管造影放置在主要手术及操作中填写，则入组BM1脑血管介入检查术组。
Ⅲ若病人行内科治疗，未进行脑血管造影，则入组BR2脑缺血性疾病组。
?本案例主要诊断：颈内动脉狭窄脑梗死，行颈内动脉支架置入术，入手术组BE2脑血管介入治疗组。
入组流程如图所示:
温故知新
小结：
一、脑梗死在ICD-10中以双分类轴心为主，临床编码要注意区分具体部位和临床表现，尽量编码至具体细目，如椎动脉狭窄脑梗死等。
二、脑梗死依据治疗方式不同可入不同的ADRG组，当有相关手术操作时，临床医师应避免遗漏。
END
备注：本案例及解析来源于《CHS-DRG主诊断编码实例大全》。
天津中医院
质控办公室
长按