翻译王明春遵医院
医院
摘要综述目的
讨论急性缺血性卒中患者重症管理、突出争议和共识的最新进展。
最新发现
静脉溶栓和血管内取栓术是标准的再灌注疗法，它们彻底改变了急性缺血性卒中的管理并改变了患者的预后。它们现在可以在时间窗延长以及之前根据先进的神经影像学标准不符合干预条件的患者中进行。继发性全身性损伤，如低/高血压、高热或高血糖，它们可以扩大缺血面积，必须预防或纠正以最大限度降低梗塞的进展。严密的血压管理至关重要，尤其是接受过再灌注治疗的患者。由于梗塞扩大、出血性转化或脑水肿恶化，可能出现神经功能恶化。经颅多普勒超声检查可在床旁进行无创的脑血流动力学评估，并越来越多地用于急性卒中分类、管理和康复预测。急性缺血性卒中的管理引发了几个伦理问题，共同决策对于确保结局符合个体患者的期望至关重要。
总结
由多学科团队根据当地协议方案实施的一系列内科、血管内和手术策略可以改善卒中远期结局。
关键词
急性缺血性卒中,去骨瓣减压术,血管内取栓术,重症,溶栓,经颅多普勒
前言急性缺血性卒中(AIS)的特征是由于血栓形成或栓塞导致大脑某一区域的血流突然丧失。尽管在过去十年中治疗有所改善，但AIS仍然是全球第三大死因，也是发达国家中永久性残疾的主要原因，具有极其恶劣的社会和经济后果。急性期管理的主要目标是紧急恢复血流，以限制不可逆脑组织损伤的程度。在合适的患者中，静脉内(IV)溶栓和血管内取栓术(EVT)是标准的血运重建干预措施。最初推荐AIS患者在3.0-4.5小时内使用阿替普酶进行静脉溶栓，其是一种组织纤溶酶原激活剂(tPA)，但最近使用影像学标准而非已知卒中发病时间的研究表明，在卒中发作后长达9小时内IV-tPA是有效且安全的。这大大增加了AIS后静脉溶栓的资格；当使用MRI合格标准时，几乎50%的醒后卒中和发病不明的日间卒中都是IV-tPA的对象。
如果大血管闭塞患者静脉溶栓不能实现血管再通，则在卒中发作6小时内加作EVT，可使得24小时内血管造影血运重建率和90天功能独立率加倍。这种效果在所有年龄组中都是一致的，并且在几乎69%的因延迟就诊而不适合IV-tPA的患者中也是如此。最近基于临床症状和梗塞面积之间不匹配或神经影像学上的灌注不匹配的研究，为卒中发病6小时以上的EVT提供了强有力的证据。年最新的美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA)指南建议在精心挑选的患者中，卒中发作后16小时内进行EVT治疗。随着先进影像学的不断发展，其逐渐成为识别符合EVT患者的标准，影像学特征较差的患者也可能从中受益。例如，与目前相比，为更多大面积脑梗死的患者提供干预是有可能的，或者在卒中严重程度较低的患者中EVT可能是有益的。
更多的介入治疗和新的卒中管理方法导致越来越多的AIS患者需要入住重症医学科(ICU)。本综述讨论了AIS重症管理的最新进展，并强调了争议和共识。
重症管理的一般原则根据当地安排，5-20%的AIS患者将需要入住ICU进行高级神经和全身生理监测、全身器官系统支持（包括机械通气）以及无法在卒中单元处理的颅内并发症管理(表1)。无论监护地点在哪儿，来自致力于循证临床方案的多学科医疗、护理和专职医疗保健专业人员团队的投入对于获得最佳结果至关重要。
除了有目标监测和颅内并发症管理外，AIS的ICU管理的重点在于优化全身生理稳态，以预防或迅速纠正继发性全身损伤，如高/低血压、高热或高血糖，这些疾病会扩大脑梗死面积并导致临床结局恶化。减少吸入性肺炎、静脉血栓栓塞和压疮等常见并发症的干预措施也应成为常规干预措施。AIS患者的ICU管理总结见表2，具体方面更详细讨论见后续章节。
血压管理AIS后的全身血压(BP)管理是预防或减少不良功能结局的主要治疗目标。几乎80%的卒中患者因各种原因会出现高血压，包括保护性自动调节反应，其以最大限度地向大脑缺血区域提供灌注。急性血压管理必须权衡较高血压对组织灌注的潜在改善与严重高血压相关的出血性转化和/或细胞*性水肿和与心肺并发症风险的增加。血压管理应该个体化，需要考虑患者是否接受再灌注治疗以及血运重建程度和灌注状态。在未接受IV-tPA或EVT的患者的前24-48小时内，AHA/ASA指南推荐允许性的高血压（BP≦/mmHg）。然而，建议在IV-tPA之前将血压降至/mmHg以下，以降低溶栓相关的梗塞组织出血性转化的风险。
AIS后高血压和低血压都与更差的结局相关。在一项对名前循环卒中患者进行的回顾性研究中，EVT后的前24小时内较高的最大收缩压与90天较差的功能结局和较高的出血并发症发生率独立相关。此外，一项回顾性队列研究纳入了前循环卒中成人患者在EVT时麻醉技术的随机临床试验研究中发现，不良结局的临界平均压阈值和持续时间分别为70mmHg10分钟以上和90mmHg45分钟以上。在最近的一项随机对照试验中，与标准监护(-mmHg)相比，成功EVT后的强化收缩压管理(-mmHg)并未降低24-36小时的影像学上脑实质出血的发生率。值得注意的是，这些发现仅适用于再灌注成功且在手术结束时收缩压mmHg的患者。在缺乏明确证据的情况下，EVT后24小时内收缩压通常维持在mmHg以下，但目标个体化取决于血运重建程度、侧支血流、梗死范围以及心脏和肾脏合并症。
AIS后出现症状性低血压应作为紧急事件去治疗，但没有数据支持使用诱导性高血压或选择血管收缩药或正性肌力药。低血容量最初应采用血流动力学指导的液体治疗，避免使用低渗溶液。血管收缩药非必要使用也应该避免。
下半部分内容
请