阿尔兹海默症（AD）是多种危险因素、不同病因机制所致的综合征，AD和脑血管病均好发于老年人群。
那么当卒中患者发生认知功能减退，出现阶梯式恶化，一定是血管性痴呆导致的吗？
在由中国卒中学会血管性认知障碍分会指导下举办的“卒中后认知障碍管理专家共识版全国线上巡讲-华东站”上，浙江大医院的庄丽英教授分享了1个精彩病例。
资料回顾
患者男性，65岁，小学学历，因“反应迟钝伴生活能力下降3月余”入院。
主要病史：3月余前无明显诱因出现反应迟钝，表现为站在洗漱池前要反应一会才开始刷牙，学习新知识能力下降，常见物体的名称叫不出来或叫错，变得沉默寡言，原先掌握的技能丧失，不会开电视、关电视，不会拨打电话，也不敢去远的地方。
既往史：脑梗死病史，遗留有右下肢力弱、反应慢；高血压、糖尿病、肾积水、便秘等病史。
查体：生命体征稳定，血压：/94mmHg（1mmHg=0.kPa），心肺腹无殊，神经科查体：注意力、记忆力、定向力、理解力下降；右侧中枢性面瘫；右下肢肌力4+级；感觉系统阴性；共济运动阴性；病理征右侧巴氏征可疑阳性。
▌辅查：
（1）简易智能精神状态检查量表（MMSE）：11分/30分，有痴呆表现；蒙特利尔认知评估量表（MoCA）：8分/30分，有痴呆表现（见图1）。根据MMSE和MoCA综合评估：该患者的失分点主要在视空间、执行功能、注意力、延迟回忆和语言功能这几方面。随后针对该患者，再次进行了多维度神经心理学量表的评定（见图2），通过神经心理学量表的结果显示，我们可以大致定位于额顶叶的执行控制网络、颞叶语义加工处理系统、颞叶内侧面/边缘系统。同时也对患者进行了情绪及日常生活能力的评估，评估工具包括：汉密尔顿焦虑量表（HAMA）（15分，肯定有焦虑症状）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）（10分，可能有抑郁症状）、日常生活活动能力量表（ADL-14）（25分，存在一定程度功能障碍）。
图1MMSE、MoCA评分结果
图2多维度神经心理量表结果
（2）影像学检查：磁共振成像（MRI）结果（见图3）：①可见双侧颞叶不同程度的萎缩，侧脑室扩大；②双侧侧脑室旁和半卵圆中心有多发白质高信号影，尤其在左侧侧脑室前角和侧脑室体部旁存在多发软化灶；③左侧脑室后角旁可见1病灶，软化不完全，该病灶会是患者认知功能阶段性恶化的原因吗？
图3患者MRI图像
（3）血管检查：大脑动脉CT血管成像显示：双侧颈动脉轻度狭窄，左侧大脑中动脉中度狭窄。
初步诊断结果如何？
总结该患者的表现：
（1）存在明确的卒中病史；（2）存在认知损害；（3）认知损害在卒中事件后出现；（4）Hachinski缺血指数量表评分7分。故该患者诊断为血管性痴呆。那么患者的认知功能呈阶梯型恶化是否是因为MRI上左侧侧脑室后角的病灶？病灶又是什么呢？
将患者MRI进行前后对比后（年vs年）发现，该病灶在年就已经存在，并无明显变化（见图4）。因此该病灶无法解释该患者认知功能下阶梯的原因，于是我们继续探索原因。
图4MRI对比图像
为患者完善了腰椎穿刺结果显示：白细胞0～1/ul，红细胞0～1/ul，潘氏试验弱阳性，蛋白0.54g/l，葡萄糖6.51g/l，隐球菌检测（-），免疫球蛋白无异常，TORCH阴性。自免脑（-），但Aβ1-.03pg/ml（↓），p-Tau.33pg/ml（↑）。
该结果符合AD诊断，因此，修正诊断为：血管性痴呆+AD。两者均参与了该患者的痴呆发病。
3个问题，进一步剖析
1.当临床中遇见痴呆患者，我们的诊断思路如何？
首先，我们需要判断患者是否具有皮质性特征（如失语、失忆等），诊断为AD或额颞叶性痴呆伴帕金森综合征（FLTD）等；若有皮质下特征（如淡漠、情绪性格改变等），同时具有缺血性发作病史，需考虑血管性痴呆的可能，若无明显的缺血发作，则需要进一步考虑有无运动障碍以及情感障碍（见图5）。
图5痴呆病因的诊断思路
2.常见的痴呆病因及表现?
AD是最常见的痴呆病因，其核心病理仍为Aβ-42聚集形成的老年斑和磷酸Tau形成的神经元纤维缠结，经典AD表现为早期的记忆力下降为主，同时合并视空间功能、执行功能损害等。
血管性痴呆，主要取决于梗死或出血的脑区域是否为关键区域，其最初的症状还是以判断力或决策、计划或组织能力受损。
路易体痴呆（DLB），最主要的表现是三联征，包括快动眼期的睡眠行为障碍、生动的视幻觉、痴呆（以视空间功能受损为著）。
另外，值得注意的是，在老年人群中，海马硬化（HS）也是比较常见的，其症状类似于AD，最显著的症状是记忆丧失，多见于85+岁以上的老年人（见图6）。
图6常见痴呆的病因及表现
3.AD与脑血管共病，应该如何治疗？
（1）积极控制血管危险因素，不仅可以减少卒中事件的发生，而且对预防痴呆有益；
（2）建议提高教育水平，积极参与体育锻炼，增加社会参与程度以增强认知储备；
（3）对症治疗：胆碱酯酶抑制剂、美金刚、甘露特纳、丁苯酞、银杏叶提取物等。
本文来源：医学界神经病学频道
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